本文引用格式：张耀东,成怡冰, 金志鹏,等.新生儿重型新型冠状病毒肺炎一例[J].中华围产医学杂志,,23(6):-.DOI:10./cma.j.cn-0305-
张耀东 成怡冰 金志鹏 谭利娜 余增渊 罗淑颖医院医院医院儿科
摘要
患儿，男，22d，年2月22日因“间断发热18d”由外院转入本院。年1月31日因患儿母亲疑似感染新冠状病毒肺炎（COVID-19）于孕38周在外院剖宫产分娩，患儿出生体重g，羊水、脐带、胎盘及Apgar评分均正常。生后5d患儿出现发热，最高38.0℃，伴呛咳，无流涕、吐沫，无呕吐、腹泻，无抽搐、皮疹，发病第2天（生后6d）医院，行咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，入院后给予单间隔病房，置暖箱，鼻氧管吸氧；发病第3天发热、热峰37.7℃，伴有呛咳；发病第11天再次发热、热峰37.6℃，仍有呛咳；发病第12天和第15天复查咽拭子病毒核酸检测仍阳性；住院15d血常规、肝功能及降钙素原均未见异常，N-末端B型脑钠肽前体.18pg/ml，其余心肌酶检查正常，胸部X射线片显示肺炎。发病第18天（生后22d）患儿体温37.0~37.5℃，间断鼻导管吸氧，停氧后经皮氧饱和度最低至79%，吃奶有呛咳。为求进一步治疗，由外院转入本院。
发病以来，患儿精神反应差，吃奶可，大小便正常。患儿父母一直武汉居住，于1月22日从武汉至信阳，患儿母亲出现发热，体温高达38.5℃，伴嗜睡，先医院，1月31日行剖宫产手术顺利分娩一单胎男婴，2月1日患儿母亲病毒核酸检测阳性，确诊为COVID-19。2月4日患儿父亲、外祖父确诊COVID-19，2月5日患儿外祖母确诊。患儿出生后由父亲护理，生后第2天由患儿外祖父、外祖母交给祖父及祖母照顾，期间未接触外人（患儿祖父、祖母无症状）。
入院体格检查：足月儿貌，反应差，体重g，体温36.5℃，脉搏次/min，呼吸40次/min，血压74/36mmHg（1mmHg=0.kPa），身长51cm，头围34cm，胸围32cm，腹围32cm，无口唇发绀，皮肤稍灰，全身浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，前囟2.5cm×2.5cm，张力正常，后囟已闭。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻导管吸氧下呼吸平稳，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹膨软，脐带未脱落，肝右肋下触及1.5cm，质软，脾未及，肠鸣音正常。四肢末端暖，毛细血管再充盈时间3s，活动自如，肌张力正常，原始反射可引出。
入院第1天患儿精神反应差，呼吸促，安静时心率次/min，停氧不耐受，给予隔离病房的暖箱内隔离、鼻导管吸氧，结合患儿外院检查及治疗情况，以及本院胸部CT检查结果示：双肺纹理局部略粗，右肺上叶尖后段、左肺上叶舌段、两肺下叶背段及后基底段可见小片状密度增高影，边缘模糊，邻近胸膜局部略厚（图1A），提示双肺炎症，予头孢哌酮舒巴坦静脉注射。入院第2天患儿呼吸稍促，安静时心率~次/min，烦躁时~次/min，尿量偏少，肝右肋下2cm，质韧；血钾6.75mmol/L。予呋塞米利尿，减奶限液。血气分析检查：pH值7.，二氧化碳分压28.3mmHg，氧分压mmHg，碳酸氢根17.6mmol/L，实际碱剩余－5.8mmol/L，乳酸4.7mmol/L，提示代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒、高乳酸血症。予苯巴比妥钠镇静，多巴胺改善循环，去乙酰毛花苷（西地兰）强心治疗，碳酸氢钠纠酸等治疗4h后，患儿安静时心率可降至正常，肝脏质地由韧转软，末梢暖，尿量增多，入院第2天复查血钾5.32mmol/L；应用地高辛继续强心治疗，同时给予中药辅助对症治疗。入院第4天复查血常规：红细胞计数2.75×/L，血红蛋白89g/L，红细胞压积26.30%，较入院时贫血指标明显降低，给予红细胞输注。入院第5天复查血常规提示血红蛋白g/L。心脏彩超检查示：房间隔中部（继发孔）连续中断约4.4及2.5mm，右心房、右心室内径稍大。入院第8和9天分别行咽拭子病毒核酸检测，结果均阴性。入院第11天，体温正常，呼吸道症状消失，反应好，呼吸平稳，头孢哌酮舒巴坦治疗10d，入院第11天复查胸部CT示双肺纹理粗，右肺上叶尖段、下叶背段及左肺下叶背段、后基底段可见少许薄片影，边缘模糊，提示肺内炎症较入院时明显吸收（图1B），停用抗生素；心率正常，无烦躁，肝脏已回缩至正常，尿量正常，一般状况好，无心功能不全表现，停用地高辛；入院第12天复查血红蛋白g/L，其他指标及C-反应蛋白、降钙素原均未见异常，予以口服蛋白琥珀酸铁口服液补充铁剂。入院第13天复查血钾正常，N-末端B型脑钠肽前体pg/ml，但较前下降，考虑与感染和心力衰竭有关，继续密切观察。
入院第14天，患儿符合出院标准，准予出院。出院诊断：重型COVID-19；心功能不全；高钾血症；贫血；房间隔缺损。出院后嘱患儿继续居家隔离14d和定期随访。讨论
自年12月湖北省武汉市相继发现多例COVID-19患者以来，国内多地及境外也出现该类病例[1]。随着儿童病例的陆续报道，现认为各年龄段人群对新型冠状病毒普遍易感[2]。检索到已报道的2例COVID-19新生儿，临床表现均不典型[3-4]。
本院作为河南省和郑州市COVID-19医院，除本例外，已确诊COVID-19患儿3例，其中婴幼儿1例、年长儿2例，均为轻症，目前均已痊愈出院。综合目前疫情通报情况，儿童COVID-19发病率较低，尤其新生儿。新生儿自身免疫功能发育不完善的特点，但不排除出现重症病例的可能。
新生儿感染后临床表现可能与成人表现相似，可参照“新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）”[5]进行临床分型，新生儿尤其早产儿的临床表现可能更隐匿，不具有特异性，需认真甄别。本例COVID-19新生儿因其母亲疑似COVID-19在外院行剖宫产分娩，患儿母亲的临床情况已在文献[6]中报道，而本文主要针对患儿的诊治情况进行阐述。本例新生儿生后5d出现发热，行病毒核酸检测阳性，医院治疗18d后，疗效不佳，转入本院，入院后临床表现主要有反应差，呼吸稍促，心率快（安静时~次/min，烦躁~次/min），烦躁，肝右肋下2cm，质韧，毛细血管再充盈时间3s，尿量偏少，停氧后经皮氧饱和度可降至79%；同时合并代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒（代偿性），胸部CT提示肺部感染，符合新生儿重型COVID-19的诊断。
呼吸道飞沫传播和接触传播是COVID-19的主要传播途径，携带病毒的气溶胶颗粒可能是经空气传播的另一方式[2]。本例患儿父母一直在武汉居住，出生前9d患儿父母从武汉回到信阳，其母亲剖宫产后第2天确诊为COVID-19；之后患儿父亲、外祖父、外祖母均确诊为COVID-19。患儿出生后曾与父亲、外祖父、外祖母密切接触，并在生后5d出现发热，咽拭子病毒核酸检测阳性，确诊为COVID-19。因此，本例患儿仍考虑与家庭密切接触有关[7]。
目前，实时荧光聚合酶链反应检测痰液、咽拭子及下呼吸道分泌物等标本的新型冠状病毒核酸，是COVID-19病原学诊断的主要方法。本例患儿转入本院时早期肺部CT可见小片状密度增高影，与文献报道的儿童危重型COVID-19肺部CT表现[8]有相似之处，但危重型患儿肺部CT示两肺纹理增强，以大片实变影为主，伴有磨玻璃影。临床医生需结合流行病学资料、临床表现、实验室检查综合判断。COVID-19普通患者发病早期外周血白细胞总数正常或减低，多伴有淋巴细胞计数明显或进行性减少，C-反应蛋白升高[5]。本例患儿出生时白细胞计数、淋巴细胞绝对数及C-反应蛋白均正常，并未发生淋巴细胞消耗现象，可能与其免疫发育不完善，免疫应答水平低下有关。
目前尚无有效的抗新型冠状病毒药物[9]，新生儿均给予干扰素雾化吸入抗病毒治疗。根据“围产新生儿新型冠状病毒感染防控管理预案（第一版）”[10]，COVID-19新生儿入住隔离病房治疗，入温箱增加隔离屏障，医护人员三级防护进行护理医疗操作。严格手卫生和感染防护，定期开窗通风，患儿排泄物和分泌物放入感染专用垃圾袋并用消毒剂喷洒袋内外表面后入感染专用垃圾桶。在对症支持治疗基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持[11-12]。本例患儿入院后给予暖箱保暖隔离、吸氧、干扰素喷口腔、氨溴索化痰等，以及头孢哌酮舒巴坦抗感染；同时出现心功能不全及高钾血症，给予镇静、强心、利尿、限液、改善循环等治疗14d后，体温正常，无咳嗽，无呼吸困难，吃奶完成好，大小便正常，2次病毒核酸检测均阴性，治愈出院。本例患儿的治疗措施与陈锋等[8]报道的中国首例危重型儿童新型冠状病毒肺炎不同，本例未采用呼吸机辅助通气。
总之，成人危重型COVID-19病例多为老年人和有慢性疾病者[13]，而本例新生儿在感染新型冠状病毒基础上，合并心功能不全、高钾血症、房间隔缺损，符合新生儿重型COVID-19诊断。由于本例仅为个案，研究结果局限，今后需开展更深入的研究，充分认识新生儿COVID-19的流行病学和临床特征，进一步加强对新生儿COVID-19重症病例的早期识别和早期诊断。
参考文献：
[1]WuZ,McGooganJM.CharacteristicsofandImportantLessonsFromtheCoronavirusDisease(COVID-19)OutbreakinChina:SummaryofaReportofCasesFromtheChineseCenterforDiseaseControlandPrevention[J].JAMA,.DOI:10./jama...
[2]ZhuH,WangL,FangC,etal.Clinicalanalysisof10neonatesborntomotherswith-nCoVpneumonia[J].TranslPediatr,,9(1):51-60.DOI:10./tp..02.06.
[3]曾凌空,陶旭炜,袁文浩,等.中国首例新生儿新型冠状病毒肺炎[J].中华儿科杂志,,58(4):E.DOI:10./cma.j.issn.-..0.
[4]王劲,王丹,陈国策,等.以消化道症状为首发表现的新生儿SARS-CoV-2感染1例[J].中国当代儿科杂志,,22(3):-.DOI:10./j.issn.-..03..
[5]国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)[EB/OL].(-03-04)[-03-04].