欢迎来到精品课程第52期
作者介绍
成丽琴
北京大学航天临床医学院
儿科主任医师
从事儿科临床工作近30年，曾先后在首都儿医院和北医三院新生儿科进修学习。在儿科呼吸系统疾病、消化系统疾病以及新生儿疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验。熟练掌握新生儿窒息、小儿惊厥、呼吸衰竭、心力衰竭等儿科常见急重症的抢救程序。从事教学工作10余年，承担北京大学医学部临床医学本科及基础医学8年制的理论课讲授及教学管理工作。医院优秀医师及优秀教师，曾先后2次被评为北京大学医学部优秀教师。
气促伴青紫的成人患者如何考虑？
如患者为新生儿则有何不同侧重？
新生儿窒息及相关并发症有哪些？
下面就请成丽琴老师来为我们解惑吧~
病
例
讨
论
一、目录
1.新生儿疾病询问病史及查体
2.总结病例特点
3.诊断及鉴别诊断分析
4.治疗及预后
二、问诊
1.根据主诉询问病史
（1）女婴，8小时，入院时间年3月。
（2）主诉：呼吸急促伴青紫8小时。
2.新生儿询问病史要点
（1）胎次、产次，出生体重、胎龄、生产方式。
（2）羊水、胎盘、脐带、胎心情况，有无胎膜早破。
（3）Apgar评分（1分钟），减分项目。
（4）抢救经过，5分钟、10分钟评分。
（5）呼吸困难及青紫有无加重或减轻，青紫的部位，有无伴随症状（发热、呕吐、吐沫、咳嗽、惊厥等）。
（6）吃奶、睡眠、大小便。
（7）接种史、家族遗传病史、母亲产检及用药史、传染病史。
3.病例摘要
（1）现病史：患儿系G2P1，孕41＋5周，出生体重3.1kg，胎膜早破4小时，发现羊水三度胎粪染，呈黄绿色，粘稠状。同时发现胎心减慢，最慢为85次/分，持续30分钟，急行剖官产，生后Apgar评分1分钟6分(肤色、呼吸、心率和肌张力各减1分)，立即予以气管插管清理呼吸道，吸出1ml黄绿色羊水和粘液、正压给氧、心脏按压、气管内滴入1:肾上腺素1ml，5分钟8分、10分钟为9分。胎盘正常，脐带绕颈1周。复苏后患儿表现为呼吸急促、口周青紫，并予以头罩吸氧、症状未见明显改善。1小时前患儿出现阵阵哭闹不安，并出现呻吟。转入儿科治疗。发病以来，无发热及体温不升，未抽搐、无咳嗽及吐沫，无呕吐。生后4小时开奶，吃奶欠佳，已排尿，排胎便1次。
（2）既往史：未接种疫苗。
（3）个人史：第2胎第1产，足月剖宫产，出生体重3.1kg，配方奶喂养。
（4）家族史：母亲28岁，父亲30岁，均体健，祖籍北京，非近亲结婚，母孕期否认疾病及用药史，否认毒物、放射线接触史，无正规的产前检查。家庭成员体健，否认遗传性和代谢性疾病史，否认结核、肝炎等传染病史。
4.总结病例特点
（1）足月早期新生儿，急性起病。
（2）主要症状为呼吸急促伴青紫。
（3）病程中伴呻吟、阵阵哭闹；无发热及体温不升，无咳嗽及吐沫，无呕吐，无抽搐。
（4）剖宫产，产前有宫内窘迫：胎心率减慢、羊水三度粪染。脐带绕颈1周，胎膜早破4小时。
（5）生后窒息，Apgar评分6分/1分钟，8分/5分钟，9分/10分钟。
（6）生后4小时开奶，吃奶欠佳，大小便正常。
三、查体
1.最重要的体格检查项目
（1）肺部体征。
（2）心脏体征。
（3）神经系统体征。
（4）其他异常。
2.体格检查结果
T36.3℃，R70次/分，P次/分，BP56/32mmHg。体重3.1kg，身长50cm，头围34cm。发育正常，营养中等，兴奋易激惹，反应弱，哭声弱。皮肤无黄染、皮疹和出血点，无水肿和硬肿。前囟2.0cm×2.0cm，平坦，张力不高。无特殊面容。眼球无凝视，双侧瞳孔3mm，等大正圆，对光反应存在。口周发青，呼吸急促，可见鼻扇和三凹征。双侧胸廓对称，双肺可闻及少许粗湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心左界位于第Ⅳ肋间左乳线外2cm，心率次/分，律齐，心音可，未闻及杂音。腹部平软，肝脏肋下1cm，质软边锐，脾未触及，肠鸣音存在，3～5次/分。脊柱未见畸形，指(趾)甲黄染。肛门外生殖器未见异常。双上肢肌张力正常，下肢肌张力增高，拥抱反射活跃、吸吮反射稍减弱。双膝腱反射对称引出，颈无抵抗，头竖稍差，双巴氏征（+）。
3.体格检查主要发现了什么？
（1）呼吸急促，鼻扇和三凹征、青紫。
（2）双肺可闻及粗湿啰音。
（3）心脏及腹部查体未见异常。
（4）兴奋易激惹，反应弱、哭声弱，双下肢肌张力增高，头竖稍差，原始反射异常（拥抱反射活跃、吸吮反射稍减弱）。
（5）指(趾)甲黄染。
四、初步诊断
新生儿窒息
呼吸系统疾病？
神经系统疾病？
循环系统疾病？
五、进一步检查
1.应进一步做哪些实验室检查？
（1）胸部x线。
（2）血气分析、血生化（电解质、血糖、心肌酶、肝肾功能）。
（3）头颅影像检查（B超、CT等）。
（4）血常规＋CRP、尿、便常规。
（5）必要时查心脏超声、心电图。
2.辅助检查结果
（1）胸片：双肺纹理增强，肺野透过度增高，可见粗颗粒影。
（2）血气分析：pH7.2，PaCOmmHg，PaOmmHg，SaO%，HCO3-15.2mmol/L，BE-7mmol/L。
（3）血生化：Na+.1mmol/L，K+4.5mmol/L，Cl-mmol/L，Ca2+2.1mmol/L，Glu8mmol/L，ALT25U/L，AST55U/L。
（4）头颅B超：双侧半球回声稍增强，双侧脑室变窄，边界模糊。未发现颅内出血。
（5）血常规WBC23×/L，中性分叶细胞0.72，淋巴细胞0.22，RBC5.5×2/L，Hbg/L，PLT×/L，CRP12mg/L。
（6）尿常规pH6.5，比重1.，Pro(-)，Glu(-)，隐血(-)，镜检RBC0～l/HP，WBC(-)，未见管型。
（7）便常规：褐色胎便，未见红白细胞，便潜血(-)。
六、诊断及诊断依据
1.胎粪吸入综合征（MAS）
足月儿，有宫内窘迫和生后窒息史，羊水三度粪染、且粘稠，在复苏过程中从气管内吸出污染的羊水。复苏后有呼吸道症状：呼吸急促和青紫，可见鼻扇及三凹征，指（趾）甲黄染。胸片示肺野透过度增强，可见粗颗粒影。2.新生儿轻度窒息
生后Apgar评分1分钟＜7分，血气分析提示酸中毒。3.新生儿缺氧缺血性脑病（轻度）
足月儿，有宫内窘迫和生后窒息史，生后24小时内发病，临床表现为意识状态兴奋，原始反射异常，下肢肌张力增高。头颅B超：双侧半球脑水肿。七、基础回顾
1.新生儿窒息及脏器受损
（1）病因：孕母、胎盘、脐带、胎儿方面。
（2）临床表现：胎心变化，羊水污染，Apgar评分。
（3）脏器受损：多脏器损伤，可累及神经、心血管、呼吸、消化、泌尿、代谢等方面。
（4）脑细胞对缺氧最敏感，其次心肌、肝脏。
2.胎粪吸入综合征
（1）病理特征：呼吸道阻塞及化学性炎症，形成肺不张、肺气肿和正常肺泡共存。
（2）临床表现：呼吸急促，青紫，鼻翼煽动，吸气性三凹征。羊水污染并吸入证据（皮肤污染、气道内吸出）。
（3）并发症：肺炎、肺动脉高压、气漏、HIE、支气管肺发育不良等。
八、鉴别诊断
1.新生儿颅内出血
早产儿多有窒息，足月儿多有产伤病史。临床表现与HIE相似，头颅影像可明确诊断。本患儿为足月儿，无产伤病史，头颅B超显示未见出血。2.新生儿B组链球菌肺炎
临床表现及胸片与NRDS相似，可能出现呼吸困难。多有羊水污染史及羊膜早破，母亲多有孕晚期感染。血常规表现为白细胞及中性粒细胞增高，抗生素治疗有效。本患儿母亲无明确的孕期感染史，血常规大致正常（注意患儿为生后第1天的新生儿）不支持本诊断。但其母亲在孕期未进行规律产检，应尽快完善相关检查协助除外。3.湿肺
多见于剖宫产儿，为新生儿暂时性呼吸增快，生后数小时内出现呼吸增快，但患儿吃奶好，反应好。病情重者也可有青紫及呻吟。听诊呼吸音减低，可闻及湿啰音。胸片主要表现为肺泡、叶间胸膜积液。2~3天病情会明显好转。本患儿为剖宫产，但胸片未见叶间胸膜积液等征象，暂不支持诊断本病。4.新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）
多见于早产儿，表现为生后不久（多为6小时内）出现进行性加重的呼吸困难，青紫及三凹征，听诊双肺呼吸音减低，肺泡有渗出时也可闻及湿啰音。胸片表现为双肺透过度减低，并可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影，严重病例呈“白肺”。本患儿为足月儿，呼吸困难无明显的加重趋势，胸片也不支持。但宫内窘迫和出生时窒息均是诱发NRDS的原因。应密切观察病情变化，警惕并发NRDS。九、治疗及预后
1.治疗
（1）吸出胎粪：本病预防比治疗更重要，预防宫内缺氧、在产房胎头娩出后立即清理口咽部、娩出后在直接喉镜下气管插管并吸引等措施均能有效地预防MAS或减轻病情。生后的30分钟内仍然可以通过气管冲洗清除残留在气道内的胎粪。
（2）一般治疗：保持中性温度，吸经湿化的氧气，纠正酸中毒，病初适当控制液体入量（60～80ml/kg），以免加重肺和脑水肿，营养支持（鼻饲或静脉营养）。
（3）氧疗：根据血气分析、胸片，合理选用吸氧方式使PaO2及PaCO2维持正常。
（4）维持血糖在正常高值，以提高神经细胞代谢所需能量，注意监测血糖；维持脑和全身良好的血液灌注，注意监测血压。
（5）对症治疗：营养脑细胞；注意观察有无惊厥及脑水肿出现，及时处理。
（6）抗感染：根据羊水或气管内分泌物培养选择抗生素，一般选用针对常见革兰阴性细菌的抗生素，如头孢呋辛或头孢曲松等。
2.出院后注意事项和预后
（1）加强对患儿肺功能密切随访：由于较长时间的吸氧、机械通气和胎粪吸入造成的炎症，重度MAS患儿容易出现慢性肺部疾病，影响肺功能。如果患有慢性肺部疾病，患儿需要较长期的综合管理，如需要家庭用氧、预防呼吸道感染、预防和治疗哮喘、降低肺动脉压和保护右心功能等。
（2）注意HIE对神经系统的影响：观察患儿运动、智力等发育情况，若出现发育落后，及时进行康复训练。
小
结
一、要点
1.新生儿病史询问及查体要点。
2.新生儿窒息及相关并发症。
3.新生儿呼吸困难的鉴别诊断。
4.MAS的临床特点及诊断。
5.HIE的临床特点及分度诊断。
6.HIE、MAS的治疗及随访。
二、英文词汇
1.Asphyxiaofnewborn新生儿窒息
2.Meconiumaspirationsyndrome(MAS)胎粪吸入综合征
3.neonatalrespiratorydistresssyndrome(NRDS)新生儿呼吸窘迫综合征
4.Persistentpulmonaryhypertensionofthenewborn(PPHN)新生儿持续性肺动脉高压
思考题：
1.新生儿窒息的并发症有哪些？
2.新生儿呼吸困难的鉴别诊断（最少3个疾病）。
作者：成丽琴
文字整理：黄姝伦
视频剪辑：秦京京
编辑：韵文萍
校对：华文轩
审核：兰学立
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