14.1历史发展和背景从历史的角度来看，开放性腹部（OA;同义词腹部开口，腹腔镜，临时腹部闭合[TAC]）是儿科手术中的一种治疗形式，随着临床扩张和重建腹壁的方法的发展而出现在先天性腹壁缺损的手术护理框架内。正是在腹壁近似和适应的背景下，胃痉挛和脐膨出仍然被认为是导致腹内高压（IAH）和腹腔室综合征（ACS）易感的疾病的原型。人们谈到在腹腔内压力（IAP）为10mmHg时儿童的IAH。根据Kron等人的说法。，IAP量化的儿科黄金标准是膀胱压力的改进测量。在日常临床实践中使用其他方法-尽管少得多。最值得注意的技术包括通过胃持续间接测量IAP（法国Spiegelberg?的IAP监测器）。在早产儿和新生儿的IAP仅增加6-8mmHg后，已经观察到并描述了心肺功能受限;但是，最新数据不允许定义适应百分位数的限制。根据IAP值的水平，适用四种非百分位调整的IAH严重程度等级（见表14.1）。从II级开始，由于未决器官功能障碍的额外发生或加重（OD;OD标准，表14.2）定义的完全ACS的转变增加。表14.1面向儿童的适应性WSACS共识定义表14.2器官功能障碍的诊断标准表14.1中描述了各种类型的ACS。虽然原发性ACS病因在新生儿和婴儿中占主导地位（例如，腹壁疝，坏死性小肠结肠炎[NEC]，胎粪性肠梗阻有/无穿孔，肠扭转，内陷），继发性ACS形式更常发生在全身性炎症过程伴流体渗透的大龄儿童中和毛细血管渗漏（例如，败血症/全身炎症反应综合征[SIRS]，烧伤，创伤，大量输血，过度水合，体外循环）。ACS患病率最高，为20％，在新生儿重症监护室（NICU）患者中发现。随着患者年龄的增长，这一比率下降，在青少年中降至约4％。在高危儿科人群（例如，腹壁闭合，器官移植（Tx），机械通气和体外循环）中，IAH发病率甚至高达80％，ACS为18-37％。儿童和青少年IAH和ACS预防和治疗的步骤与成人采取的步骤没有差异（表14.3）。如果保守和介入方法无法实现IAP的快速和/或持久减少，则选择的反应是迅速的手术减压，并在必要时创建腹腔镜。关于紧迫性，以下外科手术也适用于IAH和ACS：“太阳不应该在诊断和最终治疗之间设定和升高。”虽然在明显的IAP动态或早期ACS的情况下通过手术缓解可以对生存具有决定性作用，在开始适当的治疗之前，通常会有致命的延迟。根据成人的回顾性调查，诊断后平均18小时出现减压剖腹术。不存在儿科患者的类似调查。一般来说，儿科侵入性方法的适应症显然更为保守。这是致命的，因为在使用白细胞介素和TNF-α指标（自己未发表的数据）暴露于IAH18小时后，可以在动物模型中证实持续免疫激活。表14.3降低IAH的治疗选择先天性腹壁和膈疝的护理经验以及周围的发展，为今天的儿科手术中使用的不同腹腔造口铺平了道路。鉴于可用腹部空间与新生儿患者脱垂器官转移所需的体积之间的差异，直到20世纪40年代才能实现成功的腹壁闭合和大多数受影响儿童存活的治疗程序。这是在“舒斯特程序”的发展和扩展腹壁的可比方法之后。除了不同手术方法的增量开发（例如，仅关闭皮肤，波哥大袋，Wittmann贴片，组件分离，拉链，真空包装，VAC?疗法）和通过用于整形手术的材料（例如，Silastic，可吸收和不可吸收的人造网，自身/异-/同源和异源生物材料），重症监护和治疗的进展尤其有助于提高存活率。所使用的腹腔镜类型对于重症监护不太重要。除现代心脏循环和呼吸密集型管理外，肠外营养的可用性和可计算的抗感染策略可被视为进化突破。在二十世纪下半叶，腹腔镜治疗开始应用于其他适应症。与腹部脓毒症和损伤控制手术（有和没有IAH/ACS），腹部开孔相关的典型手术在保证儿科器官移植（Tx）成功方面起着重要作用（尤其是在肝脏和多器官Tx中，但不常见在肾Tx）。即使年分裂肝脏Txs和年的活体器官捐赠（增加了小型移植物的可用性）的出现，以及接近婴儿所需供应的能力，小肝脏移植的体积经常超过儿童腹部的容量（大尺寸Tx）并需要暂时扩张腹壁，然后在数天或数周内逐渐关闭。在此期间，腹壁和腔的容量可以扩展并在必要时进行调整。4.2定义和区分与在成人治疗中记录的数字相比，在儿科医学中用于预防性腹腔镜的那些不成比例地高于治疗指示的TAC。在腹壁和膈疝以及器官Txs的背景下，正在为新生儿和婴儿患者建立各种预防性OA形式。随着患者年龄，身体活动水平和个人活动能力的增加，频谱变得更加类似于成人，因此需要更频繁地进行治疗性腹腔镜（例如，损伤控制手术）。无论年龄大小，治疗性TAC最好在腹部败血症和/或IAH/ACS的情况下进行，即使根据孩子的年龄（新生儿和婴儿患者[NEC，胎粪肠梗阻/穿孔，肠扭转]，潜在的疾病实体和适应症明显不同，内陷]VS.学龄儿童和青少年[穿孔，腹膜炎，胰腺]）。更常见的是，这种与年龄相关的分歧导致ACS易感实体，并允许区分新生儿和儿童危险因素和ACS形式。所有年龄组都有肿瘤空间需求和出血。“预防性”和“治疗性”剖腹手术之间的区别直接影响了药物的强化程度，并与Bjork等人的研究相关。OA分类，也适用于儿童。在“预防性”TAC中，腹腔通常至少最初不被污染（根据Bjork的“A级”）。然而，腹膜通常在“治疗性”TAC中定植和/或感染（“B类”）。抗感染治疗必须考虑到伴随的风险，并尽快适应细菌和阻力谱。在此过程中，如果预计腹部开放时间超过3天，预防性或治疗性广谱抗生素应补充全身性抗真菌药（三唑或棘白菌素）。除了编码污染程度外，Bjork分类还描述了腹膜粘连的程度（1°，无粘连;2°，初期粘连;3°，肠外瘘形成;4°，腹部冷冻）。与成人治疗不同，后两者仅作为儿科和青年医学的例外。14.3病理生理学：病理机制ACS代表IAH的最后一圈。如果诊断太晚和/或治疗不当，可能导致多器官衰竭和死亡。代谢产物，炎症介质和自由基由于局部压迫，淋巴和静脉淤滞以及缺血和可能再灌注的动脉灌注缺陷而释放。在临床上无法察觉的不归路点，这些因素有助于自我维持的过度炎症，并解释ACS的高死亡率（高达60％或更高）。各种工作组发现与IAH和ACS相关的促炎和抗炎介质浓度发生显着变化。然而，在特异性失败的背景下，无法确定临床上有用的生物标志物意义上的治疗后果。由于跨膜传递压力，IAH/ACS可能影响胸部器官，四肢肌肉和大脑。这是对整个腹部组织造成的损害的补充。特别的致病意义给予（1）炎症介质的合成，其另外通过缺血和再灌注促进，和（2）对位和内分泌，以及。血液和淋巴，这些介质在大躯干的器官之间交换，这些器官由于炎症而具有高度活跃性。通过这些器官的轴线，在其他器官和组织受到所产生的细胞因子风暴的影响之前，可以发生组织（肺，肝和胃肠道）的自我永久性激活和损伤。压力，淤滞，缺血再灌注和通过介质激活可以加速炎症和对呼吸道和胃肠道的粘膜屏障功能的损害，使得细菌和真菌的血液生成和/或淋巴细胞易位发生。反过来，这导致败血症，其可以进一步增强全身性高炎症的圆形玻璃体。因此，胃肠道不公平地被视为“器官衰竭的运动”，应该被视为“器官衰竭轴”的一部分。尽管打开腹部并使其保持开放是足以突破与IAH相关的圆形玻璃体的治疗选择，但是减压后炎症级联启动的过程可能持续甚至加重。这是由于压力损坏的持续时间，暂时诱导的组织损伤和全身性高炎症的程度和（ir）可逆性。促成因子可以是低氧代谢产物，介质（首先是肿瘤坏死因子，化学和白细胞介素，miRNA），以及从先前灌注不良的器官和组织切片释放到的常驻细胞表面抗原（选择素，整合素等）。体循环，分别是在再灌注的情况下，能够使白细胞外渗并进一步促进SIRS。因此，在腹部减压后，重症监护医师的主要任务是尽快做到以下几点：1.恢复和维持所有器官系统的稳态。2.认识到持续或甚至增加的SIRS伴有毛细血管渗漏和由缺血再灌注引起的液体渗透和额外的炎症“命中”.3.认识到IAP的更新/额外的临界增加（由此“命中”和/或SIRS引起）尽管先前存在OA，但随后出现器官功能障碍（=ACS）。14.4器官特定风险及其保护有多种方法用于建立临时腹壁闭合（例如，仅皮肤闭合，波哥大袋，Wittmann贴片，分离，拉链，真空包装，VAC治疗），具有若干变化和修改。非常大的数量是由于可用的材料范围广泛（例如，Silastic，可吸收和不可吸收的人造网，自动/异-/同源和异源生物材料）。除了护理方面，重症监护医生在管理方面没有重大差异。在大多数情况下，保护膜在无菌条件下改变，和/或每周进行两到七次修订评估。这至少包括减少腹腔镜大小的尝试，其中特别注意IAP的术后发展及其在每次近似伤口边缘后的后果（见下文）。在负性伤口压力治疗（NWPT;现在的规则）中，必须校准吸气水平以适应患者的年龄，适应症和可能的并发症。最重要的是，在临界门静脉灌注的情况下（例如，在肝脏Tx之后），吸入水平通常不应超过-15cmH2O（否则为-15bis-50cmH2O）。必须立即停止可能的泄漏（例如，在覆盖膜中）以防止感染或分泌。为了确保腹腔内的子隔室不发生分泌（尽管采用真空治疗），所有四个象限的超声波应每天进行一次。14.4.1IAP监控众所周知，在短短几个小时内，不可逆的器官损伤和不可挽回的炎症级联反应可以从IAP增加的动态开始。绝对的IAH等级。尽管有这种令人震惊的流行病学数据，监测IAP仍然不是儿科强化医学监测的标准部分。根据德国，奥地利和瑞士对儿科重症监护医生的调查，只有20％的受访者在需要时量化IAP（尚未公布的其他数据）。如果没有可用于持续测量IAP的方法，则间歇性IAP测量的频率应遵循标准化算法。此外，每个儿科患者的个体风险特征应考虑先前测量的IAP的动态（图14.1和14.2）。在OA治疗的框架内，可用治疗方案的基本特征与IAH和ACS患者的一般选择没有区别（图14.3）。硝酸甘油的紧急使用已证明在IAP突然大量增加的情况下具有潜在的血液动力学后果。通过静脉汇集可以产生短期的体积分布，并且IAP至少暂时减少（例如，直到减压操作）。在进行治疗性TAC后，伴随器官功能障碍的IAP再次增加，满足复发性ACS的标准。相比之下，人们谈到在进行预防性TAC后IAP增加伴有器官损伤后的原发性ACS。在后一种情况下，由预防性TAC引起的卧底疾病及其特定的并发症以及由此引起的临时干预和手术将被认为是第一次或第二次命中，其炎症性加强可导致IAH和ACS的SIRS。在这两种情况下，立即采取外科手术是必现有的腹腔瘤应扩大，以便使IAP以及血液和淋巴流量正常化（充其量）。创建或患有腹腔镜不能导致致命的假设，即受到OA管理的充分缓解了受IAH影响的腹部和器官。特别是在腹部开放的特殊情况下，除了服用常规生命体外，还应尽可能密切地监测使用它的IAP和压力容量（表14.1，图14.3）。即使ACS的复发率仅为3％，致死率几乎达到％的致命预后应该足以对受影响的儿童进行最佳监测。图14.1根据儿童个体风险特征和最近测量的IAP监测和治疗IAH/ACS的儿科诊断和治疗算法图14.2尽管在IV级暴发性进行性神经母细胞瘤（化疗前）的腹部开放管理，但由于ACS复发而在翻修期间的术中部位描述。由于IAP再次增加，腹部器官被压缩并被推入波浪形腹壁网（见图）。同样值得注意的是较少灌注的肝脏和水肿扩张的肠道环的表面着色。手术后不久，由于心血管衰竭无法治愈，孩子死亡图14.3IAP对儿童和青少年腹腔灌注压（APP）和肾过滤梯度（RFG）的影响。根据年龄（以年为单位）的平均动脉压（MAP）和舒张压（DBP）的标准值的第50百分位数以及不同IAH等级对所得APP的影响，分别为。RFG，在I级IAH期间已经低于年龄适当的舒张水平。至于II级IAH，所有年龄组的APP水平均处于舒张水平或低于舒张水平，这可能由于压力下降而导致实质停滞。关于肾脏，可以通过这种方式解释利尿减弱14.4.2心脏循环根据IAP的等级，腹部静脉汇集区域的血液储备可以动员，心输出量在短时间内显示正常。在成人中，观察到这种效应，称为自体输血，IAP水平约为15mmHg。该阈值的百分位数尚未确定，但与IAHI级相符。如果汇集储备用完，则分别为。如果IAP增加超过此阈值，则心输出量可能会随着动脉低血压而突然下降。其主要原因可能是压力引起的静脉淤血。另一种可能性是直接压迫第一淋巴，静脉，毛细血管和后来的动脉血管。其结果是减少了右心室的返回静脉血流量。这不一定反映在降低中心静脉压（CVP），这就是为什么CVP通常在IAH/ACS的情况下作为体积参数失败的原因。根据适应症和患者年龄设定NWPT的OA疗法进一步阻碍了对所谓的充盈压力的解释。在IAH，ACS和OA情况下，延长血液动力学监测是可取的。然而，在尺寸相关的限制范围内，肺动脉导管和稀释技术仅适用于年龄较大的儿童。阻抗心动描记术（电子速度测量法）和体细胞近红外光谱法等过程将越来越多地发挥作用，作为宏观和微循环的无创评估的替代方案。在IAH/ACS中观察到的双心室功能限制可通过直接心肌压迫（当膈肌升高时发生），介质循环的心脏抑制作用（尤其是TNFα）和外周阻力（后负荷）增加来解释。除了有创测量血压外，超声心动图是评估血流动力学的首选方法，包括体积状态和收缩性。图14.3描绘了增加IAP对腹部组织残余灌注和向ACS过渡的影响，这通常从IAHII级开始观察到。除了用于减少IAP的多模式选择（表14.3）之外，稳定血压确保根据APP=MAP-IAP（类似于脑灌注压，CPP=MAP-ICP;同义，内脏灌注压）进行充分的腹腔灌注。这可以通过优化儿茶酚胺的体积状态和使用来实现。除了在视觉上评估心室充盈以估计所需的体积外，还必须每小时平衡所有输出。这包括通过腹腔孔的损失，以及必要时的其他排水（例如胸膜引流）以及排汗。鉴定相对血容量不足的二级（常规临床）标准是：在预期的减压后（分别为OA后操作）细胞因子风暴的背景下，在最初的24-48（-72）h内，为了维持足够的宏观和微循环，和谐或积极的平衡是规则。必须首先每小时更换一次失去的液体以实现“持续平衡”。除了完整的电解质溶液外，还应根据需要使用新鲜冷冻血浆（INR1.5-2.0或出血倾向）和人血清白蛋白等胶体容量替换（目标），血清总蛋白40g/L，血清白蛋白20g/L）。平衡所需数量和决定支持或反对晶体或胶体体积替换必须一方面涉及开放腹部上的流体损失，另一方面涉及可能已经存在的肺溢流。还应考虑对某些器官或系统功能的现有限制，从而将流体替代和缺失基质的替换相结合。例如，白蛋白或GFP的替代应考虑用于肝功能障碍，并且红细胞和血小板输注可用于骨髓抑制。然而，还必须注意的是，出于流变学原因，输注红细胞和血小板浓缩物必须保持在特定限度（目标血红蛋白，8-10g/dL;目标血小板，50,/μL[无出血]）后Txs。当有紫绀的vitium时，不应超过12g/dL的Hb水平;否则，通常的输血限制适用。通常从腹腔造口术后的第三天开始（最迟），SIRS减少时可能出现负平衡，目标是达到患者的术前体重。如果没有负平衡，就不可能在不重新加重IAP的情况下关闭腹壁。考虑到血流动力学，全身性炎症和不可避免的深度镇痛，儿茶酚胺治疗通常是不可避免的。为了某些物质的益处，在没有足够证据的情况下，儿科中适当的儿茶酚胺的选择仍然存在。在新生儿学中，多巴胺，多巴酚丁胺和多哌胺是最常用的;在儿科重症监护室，去甲肾上腺素和必要的肾上腺素是常用的。通过超声心动图和/或脓毒性疾病成分检测到的心脏功能限制的程度决定了多巴酚丁胺和/或去甲肾上腺素的选择;肾上腺素用于无法控制的循环功能不全的情况。当伴有肾上腺皮质功能不全时，氢化可的松应作为临时替代品。到目前为止，还没有使用磷酸二酯酶抑制剂的证据。由于它们的正性肌力和血管扩张特性，它们是否能够促成更好的结果需要在研究范围内尽快确定。14.4.3肾功能和液体平衡ACS的三个临床主要症状是（1）心脏循环，（2）呼吸障碍和/或衰竭，和（3）少尿，分别为。无尿。图14.3描述了IAP对APP和RFG的依赖性。随着血液动力学的稳定，即使IAP水平较高，利尿性能也会提高。至少每天一次，应评估肾动脉和实质灌注的双重超声流动模式，同时排除肾静脉血栓形成（由压力和停滞引起）。当存在舒张末期的零，负或振荡流时，OA的效率和范围应与IAP动态一起严格地观察。除了优化IAP和血液动力学（见上文）之外，一致使用利尿剂（根据需要与人血清白蛋白结合使用）可在初始急性期后实现负平衡。如果使用氢氯噻嗪，螺内酯，袢利尿剂和乙烯丙酸不足，则应考虑茶碱，体积限制和透析。例外：由于流变学原因，利尿剂只能在肝脏Txs后谨慎处方。14.4.4呼吸即使在儿科患者失去稳定性的情况下，腹部开放也无法实现没有呼吸器帮助的自主呼吸。发展急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的风险是：?（长期）呼吸?IAH引起的膈肌升高导致肺不张（尤其是背侧）?由于腹腔造口术动员的能力有限?已经通过循环介质激活的肺的炎症刺激为了抵消膈肌升高和压力诱导的半胱氨酸血症的发展，已经针对不同工作组的成年患者反复提出了最佳PEEP原则或PEEP与当前IAP（在补偿性反压意义上）的平衡。尽管绝对没有证据支持儿科，但在IAH/ACS/OA儿科病例中，相对较高的PEEP值在8到15cmH2O之间（取决于年龄和诊所）是常态。除了定期进行血气分析和X射线检查外，每日超声检查胸腔对于评估PEEP的要求也是有意义的，因为通过超声检查可以更敏感地识别出通气不良的肺部区域。此外，与SIRS有关的预期胸腔积液可以通过穿刺或引流进行评估和慷慨治疗。通过这种由IAH限制的肺活量可以增加，并且这样做可能降低机械通气的侵入性。通过跨膜传递压力也可以显着减少IAP。如果血气分析，临床和放射学结果指向向ARDS过渡，则应遵循ARDS网络关于氧气和PEEP支持的建议（表14.4，包括ARDS定义）。在IAH期间尝试增加PEEP应该仔细进行，并考虑到胸腔内压力的每次进一步增加都可能导致心脏泵功能的初始负荷和血液动力学不稳定的潜在严重限制。这也适用于重新开放肺部不良或肺不张的招募动作。对于高呼吸水平，分别是PEEP水平起作用，通常需要具有足够大的鼻咽管（通常周长比相应百分位数的标准长0.5mm）和（微）袖带。在这种情况下，还必须定期确保空气不被捕获并且固有的PEEP不会增加。表14.4用于休克肺/ARDS通气优化的ARDS网络协议根据Horowitz指数（PaO2/FiO2），有三种ARDS等级（I.°，;II。°，;III。°）。其他诊断标准是双侧浸润，并通过超声心动图排除肺动脉高压。根据相应的氧需求，应测试应用表中值的PEEP的增加由于肺部改变的可能性与所有潜在的危险因素相结合非常高，因此在尝试创建低潮气量通气（5-7mL/kgKG/min）时，必须避免每一种进一步的有害因素，例如剪切创伤。肺保护。受影响的绝大多数患者可以常规地充分氧合和通气（根据需要也接受潜在的允许性高碳酸血症（目标，pH7.2和平台压力30cmH2O））。只有在特殊情况下才能考虑一氧化氮，高频振荡（HFO），甚至体外氧合作用（并严格质疑）。由于腹部开放，患者的活动能力（包括俯卧位）是有限的。因此，持续的吸气气体调节和加温，定期吸入治疗与粘液溶解和必要的药物扩张支气管，以及严格的理疗分泌动员具有预防和治疗的重要性。考虑到潜在的细菌易位，应定期进行气管分泌的微生物检查，并尽早调整抗菌作用。14.4.5支持性治疗在IAHI级，深度镇痛（根据WHO建议）就足够了;然而，在IAHII级（最迟）和当有腹腔镜时，必须考虑额外的放松。就更明显的代谢而言，儿童和青少年的调整比成人早。这使得有必要定期改变analgosedativa图式，添加和改变物质组（包括苯二氮卓类，阿片类药物，巴比妥类药物，α1-激动剂，右美托咪定，低效力神经安定药，抗抑郁药）。根据腹腔镜治疗的必要长度，这甚至可以通过可与传统呼吸器结合的蒸发系统（AnaConDa?）变成标签外使用吸入麻醉剂（例如，异-/七氟醚）。尽管用于降低腔内容量的药用（例如，聚乙二醇）和介入性泻药措施（例如，胃管，肠管，内窥镜检查）是保守IAH治疗的前景（表14.3），但至少应尝试对肠绒毛进行少量粘膜喂养。。放置空肠和十二指肠管以及定期给予灌肠和促动力学（纳洛酮，甲氧氯普胺，红霉素）已经证明它们是克服胃轻瘫和肠麻痹的方法，其经常伴随并且通过上述药物的组合而加剧。然而，红霉素与各种免疫抑制剂相互作用，因此在移植后是禁忌的。最重要的是，绝大多数所需的能量必须首先通过肠胃外覆盖。在这样做时，必须将全部或部分肠胃外营养的组成调整到个体患者年龄和攻击后阶段的能量需求。蛋白质和脂肪可在手术后2-4天（最早）代谢。微量营养素和维生素应在OP后第5天至第7天开始替代。每周通过增强的实验室监测来监测缺乏和不充分的替代。各种工作组都宣称富含谷氨酰胺，硒，锌以及免疫营养对成人ICU结果的积极作用;然而，儿童中绝对没有这方面的证据。带回家的消息?在儿童和青少年中，预防性腹腔镜在器官移植和腹壁闭合方面占主导地位。?在TAC之后的任何时候都可以（重新）发生IAH和ACS。增量腹腔镜减少。因此，常规的心脏循环，呼吸和平衡的重症监护监测应辅以IAP监测，定期超声和超声心动图检查，以及扩大血流动力学监测（如果可能）。?能够迅速关闭腹壁的治疗措施与预防和治疗IAH的措施相同。?充分照顾腹部开放的儿童和青少年需要在次要（多）器官衰竭和/或败血症并发症的情况下为更换器官提供不同的概念。参考：openabdomena北京哪治疗白癜风医院收费低白癜风专家刘云涛