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儿童休克
1早期-代偿期休克
不要忽视坐着的患儿，也可能存在有代偿性休克，应注意评估：
（1）心率增快：最早期表现(为每分输出量增加的代偿表现)。
（2）意识状态改变：表现为烦躁不安难以安抚、不和父母或医护人员互动、眼神发直、疼痛刺激反应弱。
（3）异常灌注：最初心排血量增加伴皮肤血管扩张时出现皮肤潮红，稍后期皮肤或出现花斑、四肢末端凉，外周搏动减弱，CRT延长(2～3秒)。
（4）轻度气促。
（5）尿量减少。
（6）其他：如脱水所致者常有黏膜干燥，前囟凹陷、皮肤弹性降低。
2晚期-失代偿休克
（1）烦躁不安或嗜睡、昏迷。
（2）心率明显增快。
（3）呼吸明显增快。
（4）CRT明显延长：常＞4秒。
（5）少尿。
（6）低血压：常为心搏骤停前兆。
休克是危及生命的紧急情况，明确休克，在常规ABC(气道、呼吸、循环)评估同时，应重点评估以下情况：
1.是否为失代偿休克。
2.是否需要立即人工通气支持。
3.有无活动性大出血。
4.是否存在外科急腹症。
5.有无严重外伤。
6.严重心律失常。
7.内分泌代谢危象。
1.近期呕吐、腹泻及尿量改变情况。
2.感染相关情况，有无高热，高热持续时间。
3.免疫缺陷情况，是否长期使用糖皮质激素，有无使用化疗药物。
4.有无先天性心脏病线索或慢性心脏疾病病史：
（1）喂养时出汗明显。
（2）氧饱和度基线低于正常。
（3）发绀。
（4）心脏药物使用。
（5）外科手术病史。
5.出血现象，是否短期内出现面色苍白变化。
6.外伤/创伤病史。
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（一）救治要达到的理想目标
初始1小时为黄金时间，强调分秒必争。
（1）正常精神状态：清醒可以互动交流。
（2）正常心率或接近正常。
（3）正常血压。
（4）正常中心和外周动脉搏动。
（5）肢体末端温暖，CRT＜2秒。
（6）尿量＞1ml/(kg·h)。
（7）血糖正常。
（8）血离子钙正常。
（9）乳酸水平降低。
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（二）优先处理常规
1ABC评估与管理
包括持续生命体征和心电、血氧饱和度监测，每15～20分钟血压监测。
（1）A-气道：保证氧输送给组织是休克治疗的基本目标，气道维持是基本保证。
1）体位：采用抬颏推颌法打开气道，不要抬高床头或头部。
2）给所有可疑休克患儿%浓度氧吸入。
3）如气道不能维持，及时人工通气支持，包括面罩气囊加压给氧。
（2）B-呼吸：如不能维持呼吸功能，氧饱和度＜95%，及时气管插管给予高级气道管理。如果气道可维持，应先积极液体复苏，不要急于插管机械正压通气，因正压通气减少静脉回流，影响低血容量休克救治。
（3）C-循环：液体复苏是休克管理的关键，大部分休克是液体反应性的，临床最常犯的错误是液体复苏量的不足。
1）液体通道：尽快建立静脉通道；常需要2条或更多通路，尽量选择四肢大血管；如灌注差穿刺困难，应及时使用骨髓通道；通常连续2～3人静脉穿刺不成功，操作时间＞90秒即刻开始骨髓穿刺。
2）液体复苏：主要通过扩容，1小时常≥40～60ml/kg，感染性休克需要更多，必要时用血管活性药或正性肌力药。
液体选择：0.9%氯化钠或林格液是最初选择，之后根据情况可选择胶体如全血或红细胞悬液、白蛋白或血浆。
用法：普遍推荐0.9%氯化钠20ml/kg，快速静脉扩容，20分钟内完成，但如失代偿休克或血压已下降，速度尽可能快，通常3～5分钟静脉推注，结束后评估反应情况，无反应者可重复2～3次，达到40～60ml/kg。
注意事项：
*目前全球各地区按照标准推荐量液体复苏，效果存在差异，个别地区如非洲按照该容量指引，有增加死亡率的报道，可能与该地区患儿慢性贫血或营养不良有关。此类患儿应适当减少，给予10～15ml/kg为宜。
*快速扩容已≥60ml/kg，组织灌注仍无改善，应考虑为液体复苏无反应；注意有无体液继续丢失、内分泌急症（相对或绝对肾上腺激素不足）、严重脓毒症可能，需要采用特殊的处理措施，包括下述血管活性药和正性肌力药、糖皮质激素等治疗。
*扩容期间注意心肺观察，肺水肿是休克常见合并症，但和液体复苏无绝对相关性，也并非休克患儿死亡的直接原因，不能因担心肺水肿而影响液体复苏容量。
*上述液体重复使用不适用于心源性休克，如高度怀疑心源性休克，扩容应谨慎，按照0.9%氯化钠10ml/kg，同时考虑早期使用正性肌力药，以对抗前负荷增多，预防心功能进一步恶化。
*新生儿休克时以0.9%氯化钠10ml/kg开始。
3）血管活性药和正性肌力药：液体复苏无反应时及早使用，用量见“继续循环支持治疗”。初始推荐用外周静脉，建立中心静脉通路后改为中心静脉给药。药物选择：根据血流动力学、心排血量、全身血管阻力情况：
*冷休克和高阻力型：多巴胺和肾上腺素为一线药物。
*暖休克和低阻力型：选择去甲肾上腺素。
*低心输出状态：可使用多巴酚丁胺、米力农，有条件者使用直接或间接心指数监测仪，监测心输出状态。
2纠正代谢与酸碱紊乱
（1）儿童休克常存在低血糖和低钙血症风险，尤其是感染性休克；尽快确认与纠正可提高患儿存活率。
1）低血糖：多见于婴儿，与糖原储备不足有关；床边血糖应作为常规检查，低血糖者立即10%葡萄糖2～5ml/kgiv。
2）离子钙下降（降低心肌收缩功能）：推荐10%氯化钙10～20mg/kg（0.1～0.2ml/kg）iv，＜mg/min（1ml/min）；也可使用10%葡萄糖酸钙0.5～1ml/kgiv。
（2）代谢性酸中毒：休克患儿常存在代谢性酸中毒，多因乳酸升高所致，有效液体复苏常可很快缓解。一般不主张使用碳酸氢钠补碱治疗，因有细胞内酸中毒加重的风险，如酸中毒严重，pH＜7.15～7.20，在保证通气和容量的基础上才考虑使用，每次5%碳酸氢钠1～2mmol/kg（最好稀释为等张），15～30分钟iv/io，监测血气变化。
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（三）继续循环支持治疗
1继续补充液体
根据循环改善情况和电解质检测结果，给予适当的维持补液。
2血管活性药物和正性肌力药物的维持治疗
（1）多巴胺：一般使用5～10μg/(kg·min)(β受体作用，增加心肌收缩，扩张血管)；或10～20μg/(kg·min)(α受体作用，收缩血管升高血压)，超过20μg/(kg·min)应考虑使用肾上腺素。
（2）多巴酚丁胺：2.5～15μg/(kg·min)（正性肌力作用，扩张血管）。
（3）去甲肾上腺素：0.1～1.0μg/(kg·min)（α和β1受体作用），微循环差者考虑和低剂量多巴胺[＜5μg/(kg·min)多巴胺受体作用，扩张血管]合用。
（4）肾上腺素：0.1～0.2μg/(kg·min)，＞0.3μg/(kg·min)为高剂量，升高血压作用明显。
（5）米力农：磷酸二酯酶抑制剂，升高细胞内钙水平，有改善心脏肌力与扩张外周血管，降低前、后负荷作用，适用于血容量充足伴外周灌注不良、心动过速的患儿；常用0.3～0.75μg/(kg·min)，副作用包括心律失常和血小板减少。
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（四）特殊药物（包括血制品）治疗
1糖皮质激素
对于感染性休克治疗有争议，但对液体复苏和儿茶酚胺抵抗性休克，如怀疑有皮质激素不足，应考虑小剂量补充治疗。
（1）按氢化可的松生理替代量的5～10倍，通常1～2mg/(kg·d)iv。
（2）使用前抽血查皮质醇水平，如果患儿基线水平＜20μg/dl，和（或）促皮质素释放激素刺激反应抑制（使用μg后30、60分钟，皮质醇升高＜9μg/dl)，应继续使用。
（3）如血标本留取有困难，可改用相当量地塞米松，不影响用药后标本送检的结果。
2肾上腺素
过敏性休克应尽早肾上腺素肌注。
3抗生素
考虑有严重感染，如脓毒症不能排除者，应诊断后1小时内经验性使用抗生素。
4镇静镇痛药物
气管插管或中性静脉穿刺需要时，选择氯胺酮2mg/kg，对血压影响不大。
5静脉用丙种球蛋白
一般不主张使用，但对于严重感染，存在免疫缺陷或免疫抑制如化疗后骨髓抑制患儿可考虑使用，按照0.5～1.0/kg，给予1～2次。
6输血
以下情况考虑红细胞悬液输注：血流动力学不稳定，Hb＜g/L，维持Hb≥g/L；血流动力学稳定，Hb＜70g/L，维持Hb≥70g/L。一般先给10ml/kg，根据输血后血常规复查结果，再决定是否重复输入。
7其他血制品
休克晚期凝血功能异常或DIC，根据情况考虑给予输注凝血因子，或纤维蛋白原(10ml/kg)、血小板(0.2U/kg)。
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（五）病因/特殊情况处理
1.感染性休克是休克各类型中最为复杂的一类。
2.活动性大出血应及时输入全血或红细胞悬液，同时明确出血部位，需要外科或介入止血者，及时请相关专科止血治疗。
3.外科急腹症如考虑有肠梗阻（儿科肠套叠、肠扭转、肠旋转不良、腹股沟嵌顿疝是肠梗阻常见原因）或穿孔，导致低血容量或脓毒症休克，在上述常规的优先处理基础上，请外科会诊决定手术时机，同时作术前准备。
4.严重外伤骨折或开放性损伤，有可见出血者立即压迫止血，立即请外科会诊，一旦生命体征稳定，转外科处理。
5.梗阻性休克如心包积液、气胸所致者，需要立即减压处理。
6.严重心律失常所致血流动力学不稳定，应根据情况及时电复律。
7.严重内分泌代谢异常，酸中毒、高氨血症，或肾上腺皮质缺乏，及时请内分泌、肾内科专科会诊，协助救治。
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（六）评估与监测
1临床评估
液体复苏阶段应床边持续评估与处理，持续生命体征和心电血氧监测，观察精神状态和循环灌注情况，直到生命体征或血流动力学稳定，改为每15～30分钟评估，或根据患儿情况再决定评估间隔。
2主要监测
（1）血气+电解质及乳酸水平。
（2）尿量：保持1ml/(kg·h)以上。
（3）心脏彩超检查：监测心排血量情况。
（4）有创监测：有条件或情况允许时中心静脉置管中心静脉压监测，有助于容量管理。
经改编摘取自《儿科急症救治临床指引》
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