注水肠镜合集以及技巧大全注意事项（包括视频及工藤教授的肠镜技巧及书籍）
在日本研修期间，很多肠镜都是非麻醉下进行的，小伙伴们有些听了可能会菊花一紧；其实真正的5级工高级熟练者普通肠镜的舒适度比麻醉效果要好的多，不少检查者可以玩着手机，做着自己的事情将肠镜完成（个人认为注水肠镜会像单人肠镜划时代双人肠镜一样，划时代注气肠镜）；尤其是注水肠镜让很多人觉得肚子热热的（提醒大家一定要用温水，大家知道日本对于细节的控制是非常的，建议大家附送水以及去泡水都要选用患者比较事宜的温水，这个可以在预约时提前跟患者预约温水的温度，这样可以让检查者感觉到仁性关怀，特别是双气囊小肠镜利用注水优势也更大），非常的舒服，像洗了个桑拿腹部热敷按摩了一下。个人觉得对于单人注水肠镜对于循腔进镜，以及病变的拍摄与治疗优势是非常大的。
就像图上显示的一样肠道的腔开的非常好，而且没有锐利的情况。而且拍摄病变会更清晰，特别是对于SApitpattern的判定是非常有好处的。水下的治疗不管对于冷切还是热切都相当于有一定的抬举与吸收热量，对于黏膜下的保护是不言而喻的。
EUEMR是日本一种非常流行的EMR方式。在内镜下切除息肉时，水可以充当一种天然的安全保护，使粘膜及粘膜下层相对于固有肌层来说处于“漂浮”状态，尤其适用于大的、广基的息肉切除。EUEMR能够完整切除比传统EMR更大的病变，而且安全性高，手术出血和穿孔的发生率均较传统EMR低。操作相对简单，对技术要求低，耗时短。
就像下面这个病变水下的拍摄与EUEMR的安全性都是非常确切。
后藤利夫教授是水浸法的创始人：水浸法肠镜检查在插入内视镜时用少量的水代替气体，他风趣地说潜水艇虽然很重，却可以浮出水面，内视镜也是同样道理，它有一定的重量，但在水环境中会变得相对更轻，推进时就不需要那么用力，避免造成肠壁的拉扯。另外，有了水的润滑，也可减少与肠壁的摩擦，能够大大降低疼痛感。而且水会让镜子与肠壁保持一定的距离不至于贴着肠壁，特别是温水会使肠子处于特别舒适的腔，难么我们的手技能得到更好的发挥。
后藤教授介绍到目前为止，接受水浸法肠镜检查的大部分客户感受是“几乎没有痛感”、“不怎么有痛感”、“略有痛感”。“有一定痛感”和“非常痛”的比例仅占5%。因为每个人结肠的长度及形状都有差异，通常情况下，偏瘦的人结肠偏长、有过腹部手术（肠粘连）的人容易出现疼痛感。但是这些患者提前应用解痉灵，特别是温水效果是非常好的。
大家看了这个视频后是不是感觉全程都是无袢的，其实初学者的难点就是乙状结肠，温水注水法确实使乙状结肠确实拉直无袢了。
传统结肠确检查通过向肠腔内注入空气以暴露肠腔，然后进行插镜检查，这种检查方法容易注气过多，使肠道延长成角，增加结肠镜操作的困难，部分患者疼癌难忍以致无法耐受检查。随看麻醉技术的不断发展，近些年来，在麻醉状态下，患者行结肠镜检查时的舒适度会明显提高，但是跟普通肠镜相比较，除了需要耗费更多的人力及物力成本，麻醉下结肠镜又增加了麻醉的风险，尤其对心肺功能不好的老年患者危险性就会更是会大大增力加。同时麻醉下结肠镜检查难以观察患者的表情变化，无法准确掌握患者的耐受力和及时预防并发症发生，部分患者会在检查过程中出现不同程度心率减慢、血压下降和呼吸暂停，所以影响了麻醉结肠镜在临床中的发挥"，因此应用注水结肠镜检查能够提高肠系疾病的检出率，尤其是结肠近端部位的腺瘤。注水结肠镜检查时，灌注温水可避免结肠痉挛，减少成角，缓解腹病;当患者采取左侧卧位时，由于重力作用，水流向低位降结肠，拉直了乙状结肠弯曲，乙状结肠肠系膜牵拉减少，使患者不适感降低，开放了通往乙状结肠环的通道，结肠镜更易无晕通过，避免了注气法中乙状结肠气袋上升至患者右侧，使乙状结肠更加扭曲的这一缺点，减少检查时的副作用。在结肠注水后，因灭菌注射用水或生理盐水加用了盐酸丁卡因内镜润滑剂，起到了较好的去泡效果，使肠道清洁度明显增加，内镜视野显得更近，更清晰，进而能提高疾病的检出率。对结肠应前病变人群有效监控，将为结肠癌癌前病变的干预提供可靠医学基础，也有望大幅提高早期结肠癌的诊断率，其社会经济效益不言而喻。我在日本研修期间一般都是温盐水加少量的去泡剂ml-ml提前注入，有人可能会浪费时间，但日本多中心研究，还有本人的体会操作，特别是肠道气泡多的患者，减少了再次冲洗的时间，而且对于病变的检出率与治疗率都是增加的。水中拍摄息肉其实是非常清晰的，避免了反光，而且也让病变整个显示特别好，下一步治疗也就好了。
我一般的习惯利用透明帽联合注水法，因为透明帽联合注水法减轻了受检者的痛苦，但在减轻黏膜损伤发生率并无优势。进镜时所造成黏膜损伤为进镜时透明帽、内镜前端或镜身与肠黏膜钝性接触所致，以轻度黏膜充血、红斑或轻度黏膜破损为主要表现。透明帽联合注水法可通过注入温水来暴露肠腔走向，灌注温水可缓解结肠痉宰，减少成角，降低受检者的不适感。由于肠道对牵拉比较敏感，注水可以润滑肠道，减少了对肠管的过分牵拉和起袢，有助于结肠镜无祥通过乙状结肠，降低对结肠肠系膜的牵拉，从而减少疼痛。总之，透明帽联合注水法缩短了插镜时间，减轻受检者痛苦，提高了大肠腺瘤检出率高。但其在退镜时间上相对较长，在插镜深度、插镜成功率及黏膜损伤发生率方面，因此建议大家还是尽量螺旋退镜，精细操作，让手技到达最佳，有人说我做肠镜像绣花一样，其实我觉得这就是非常精细的操作，尽量的展现绣花手技，其实越轻柔患者越舒适，我们操作治疗的会越快。
其实注水肠镜对于初学者是非常好的，因为注气辅助结肠镜是传统的结肠镜检查方法，检查过程中辅以腹部按压、体位变换"，但易出现注气过多，延长肠道，增加肠道成祥，导致进镜闲难。部分患者腹胀、腹痛明显，终止诊疗、拒绝复查现象较多，阻碍了结肠镜检查的普及及肠道肿瘤的筛查力度。注水辅助结肠镜检查以注水代替注气暴露肠腔的走行，肠管所受压力降低，减少成袢，且水流在重力的作用下流向降结肠，乙状结肠受降结肠拉力作用被拉伸，减少了肠系膜的牵拉导致的不适感，结肠镜更容易通过乙状结肠环和左半结肠;且在注水过程中可使用温水安抚肠道，缓解疼挛、腹痛，减轻不适感，其次保证视野清晰，降低病变漏检概率。注水可以明显减轻腹痛程度，特别是可降低便秘患者检查过程中的疼痛程度，提高满意率，检查过程辅助体位变化、腹部压迫概率明显降低，我现在一般是2min以内到末端回肠，初学者10min内结肠镜到达末端回肠。
注水法在消化内镜治疗中的应用
注水法内镜下粘膜切除术（UEMR）
Kenneth等人年在加州太平洋医疗中心首次报道了UEMR。该方法仅将适量的水注入肠腔，并且通过水的浮力分离粘膜下层和固有肌层，而不注射粘膜下层。安全可行并且避免了针头转移的风险。Kenneth等人"通过UEMR成功切除了一组平均直径为30～34mm的息肉。Andrew和其他使用UEMR的方法成功切除了一组平均直径为20m的扁平病变。UEMR可以安全有效地治疗扁平病变和大息肉，由于水的特性，UEMR具有一定的优势。UEMR中使用的水可以吸收和传递热能，降低电切时息肉附近的跨壁灼伤风险。同时，UEMR不需要进行粘膜下注射，使操作更简单，有利于缩短整体手术时间。在对UEMR和EMR的回顾性研究中，UEMR组的手术时间为（43.5±37.1分钟），而EMR组的手术时间为（54.3±38.1分钟）（P=0.37）。显然，UEMR组的手术时间短于EIR组间。与传统的EMR相比，UEMR不需要连续向肠腔内注气，也不会引起肠壁过度膨胀和变薄，从而减少穿孔的发生率。
研究表明，UEMR可以完全切除中型息肉，降低复发率，延缓出血，降低透壁烧伤和穿孔的发生率。当在粘膜切除期间发生出血时，可以在水中清楚地显示出血的主要部位，因此在内镜检查下更容易快速准确地止血，这是一种安全，有效和可行的粘膜切除术。
2.经口内镜下注水法环形肌切开术（U-POEM）
Kenneth等人报道了一种新的内镜环形肌切开术。主要是通过注水而不是胃灌洗来部分打开食道壁，并用水直接冲洗食道粘膜。浮力效应增加了粘膜下层与食道肌层之间的距离，而不需要粘膜下注射。同时，使粘膜剥高和止血更准确，避免发生皮下气肿。
3注水法复位肠扭转
肠扭转通过内镜治疗可以避免部分手术并降低治疗风险，特别是对于手术风险高的患者。然而，传统的注气内镜检查通常会因过度扩张而扩张肠壁，增加穿孔的风险。Sugimoto"等通过注水肠镜检查成功复位了21例肠扭转患者，并且1例无并发症。通过在肠镜检查时注射水以减少肠道扭曲，无需使用镇静剂，当患者症状明显减轻时，说明复位成功。Tan"等还报道了2例用注水成功复位肠扭转的案例，并认为用注水肠镜检查可以减少风险。注水的肠镜检查能够为操作者提供了良好的视野，即使是没有进行肠道准备的患者。与注气方法相比，使用注水来复位肠扭转大大降低了风险。
总之，注水法联合透明帽法已广泛用于内镜检查和治疗,。在内镜检查方面，注水式结肠镜检查可以显著减轻患者的疼痛。特别适合老年人，有度部手术史，长期便秘，可提高结肠镜检查的依从性。在内镜治疗中，注水法的最大优点是在传统的可充气结肠镜检查中避免粘膜下注射和肠壁过度扩张。相信随着研究的发展，在消化道内镜检查中的应用将进一步扩大，并将得到越来越多的医疗工作者的支持和认可。
注水肠镜具体操作过程如下：1.带透明帽进镜；
2.关闭注气按钮也可以不关闭，通过活检孔道注水（温水-ml）；医院没有附送水的直接用注射器活检通道在直乙交界处注入就可以，10秒钟就可以完成，不会增加操作时间
3.寻腔进镜，注水暴露肠腔，进行进镜操作；因为水利用重力作用将乙状结肠和降结肠的袢打开，因此很少会有袢，因此大大降低了进镜难度，患者也没有不舒服的感觉。
4.因肠道准备不佳时，进行注水冲洗清理肠道；
5.遇到肠腔存在空气时，吸出残余空气；
6.若进镜顺利，适当吸取多余水量，避免肠腔过度延伸；
7退镜时，打开空气按钮，吸出残余肠腔液体并充分注气进行退镜检查或治疗。
引起结肠镜插入困难的原因如下:(病人自身的原因:检查医师的原因:③结肠镜的原因。到底是哪一种原因引起的，实际操作中可能往往有多种因素存在。病人自身因素包括:①年龄(指小孩和高龄病人);②体型(瘦弱、小个子、肥胖);3有手术史(妇科手术、胃肠道手术、多次手术);④有过腹膜炎病史;5结肠过长;6先天性结肠弯曲过大;⑦乙状结肠多发性憩室;8器质性疾病(结肠癌、炎症性肠病)引起的狭窄或炎症:9过度紧张;心其他严重心肺疾患等。高龄病人往往因为心肺功能和肾功能低下，结肠壁由于老化使强度降低等原因容易引起穿孔等并发症出现。女性由于体型多为瘦弱目个子矮小，另外如驼背、有妇科手术史等，往往插入闲难的病例比男性要多。乙状结肠多发性憩的病人，由肠壁固有肌层高度肥厚，使肠管狭窄等，即使是轻度伸展肠腔也会引起病人疼痛，导致无法完成全结肠检查。
医师方面的原因中包括:检查医师采用结肠镜插入法的原则(始终采用结肠短缩法;经常采用推进技术，延仲肠壁后再短缩等)、结肠插人的技术水平(最小限度注气的水准、体位改变和压迫的时机等)和检查医师的判断(是否结襻的判断、是否适时替换检查医师、是否在清状态下采用镇静等)等。
结肠镜方面的要因包括结肠镜的外径、硬度、长度等内镜构造上的问题。这一点在前面的章节已有陈述。对于插人困难的病例，改变病人自身因素是不太可能的，结肠镜的选择往往也很无奈。惟一可以提高的是检查方面多下功夫。
具体的对策如下:1尽可能地少量注入温水，不要注气，采用短缩法的操作原则，努力提高结肠镜插入水准;②配合好体位的改变和用手压迫法；3必要时放弃交给上级医师;4适时放弃结肠镜检查，改用钡剂灌肠检查。
有过腹部手术的病人
腹部手术导致腹腔内粘连的产生，引起病人在插入过程中出现疼痛，导致插入检查失败的病例，在日常的工作中还是时有发生的。病例数不是很多，但是多数插人困难、操作失败，其至穿孔的病例较多发生于此类病人，操作时必须格外小心。严禁暴力的无理进镜。插人时碰到较大的抵抗力，已经感觉到了粘连时，过度用力插镜，必然是导致穿孔的原因。结肠镜毕竟不是肠道检查的惟一手段，不用过度冒险。
有过腹部手术引起肠粘连时，应该注意以下几点:1要有良好的肠道准备:②使用解痉药;3配合体位改变和用手压迫法;④替换检查的医师:及时地终止结肠镜检查等。影响结肠镜检查的手术可以有妇科手术、结肠癌手术、胆囊手术、胃大部切除术等，不同手术造成粘连的部位不同，造成的肠镜插入时困难的大小也不一样，检查前了解病史，对于更好地完成检查有着很大的作用。以下是各种腹部手术的实际操作情况。
妇科手术是最常见的
可以说是结肠镜检查中难度最高的，大多数情况下引起乙状结肠间的相互粘连，甚至小肠粘连。从Stop处至乙状结肠的弯曲变得更大，有时还会出现非常复杂的情况，操作时采用的结肠镜插人原则是不变的，在事先了解手术的情况下，更应该严格遵守短缩法的原则，小心谨慎，严禁暴力操作。
小心谨慎的操作包括:1尽可能的少量注入温水，不能注气;②尽可能地采用短缩法;3精细地调节角度钮:严密注意病人的反应;④必要时不采用旋转加向上调节按钮，改为向下调节按钮，调整旋转镜身的角度;严密感受有无结或阻力;⑥遇到结或阻力，轻柔地解襻和退镜;合理的多合压迫法等等。总之，在避免形成较大的时候，多数情况还是能够在儿乎没有痛苦的情况下，顺利完成操作的。
结肠切除手术
大多情况下分为左半结肠和右半结肠切除手术两种。当行左半结肠手术后，由于切除了结肠内曲最多的部位，剩余的结肠变得较直，粘连也很少造成较多弯曲，反而由于粘连和结肠变短，不容易形成、操作时往往比较顺利。相反，当手术是切除右半结肠时，情况不问。虽然看似切除了半数的结肠，但由于S-top至乙状结肠部位保留，如果加上粘连，有时会比较麻烦。配合必要的选择压迫部位是必须的。
胃大部切除术和胆囊摘除术
通常在横结肠部位与腹壁有粘连。从直肠到脾曲为止的操作，往往困难不大，有时会在通处横结肠脾曲和肝区处遇到不小的困难。同样在少注气、直线进入横结肠对于以后的操作来说，是必不可少的。压迫脐处的压迫上点，其至除此之外，配合压迫脾曲和肝曲，往往能起到良好的效果，在病人无明显痛苦的时候，往里插入饶身，即使稍稍起襻，有时也可采用，总之，不管是病人有过什么样的腹部手术史，严格按照小心谨慎的操作原则，必须耐心地反复尝试不同手法，一旦出现用力病人出现痛苦，及时地变换手法，避免并发症的出现，必要时放弃检查。
结肠过长的病人
结肠过长往往出现在体型肥胖、瘦长、便秘的病人身上，所以在检查之前，应该对以上体型的病人引起重视。当然，操作的基本原则是不变的。少注气、尽可能的短缩法的原是关键。特别是在S-top至乙状结肠段，最好在一开始就配合压迫A点的方法，尽可能地避免有伸展肠腔的操作，哪怕是极其轻微的情况，做到防患于未然。有些医师可能会认为开始即使稍微有所使肠腔伸展，或多放一些空气，只要以后注意吸气，短缩肠腔就可以了。要知道，如果已经过多注人空气或伸展肠腔，即使以后缩短肠腔，也是达不到非常好的套叠肠段的目的。因为有了空气后，使套叠好的肠段之间会残留空气，使套叠的肠段不服帖，残留隐患，有时会导致某处“习惯性”的形成襻，给以后的操作带来很大的困难。所以在一开始就必须全力以赴，最好把主机上的空气按钮放在低的位置上进行操作。在通过乙状结肠位置时，可以通过寻找最佳的压迫点，来保证结肠镜成直线由进镜。在通过升结肠、脾曲时，也可以通过压迫脐上点，在通过横结肠时压迫脐右点，在通过肝区时压迫脐右点或选择最佳位点，联合压迫，努力做到短缩法进镜是最好的办法，同时配合体位的改变，方法可以按照上述，在肥胖病人时，有时可以采用俯卧位作为最后的手段。
一旦已经延长了肠腔，以后的操作就变得困难许多，往往都是在横结肠内，怎么也无法再往前进镜，剩余的结肠镜刻度几乎没行。如果配合压迫和变换体位依然无效时，可以采用轻微向上调节旋钮保持不动，然后右旋镜身大于90度，然后吸完肠腔内的空气，然后逐渐退镜，直至感觉完全无襻后，再尝试进镜的方法，必要时退至肛门口重新开始，也许效果不错.结肠一旦伸展，内镜长度不够，以至于难以完成全结肠检查，在4级水平的肠镜医师身上是很少发生的。但旦出现比较难的时候，要求我们不能有任何差错，做好思想准备，有时甚至于进2cm,退1cm的操作都有可能，需要耐心谨慎地完成操作。在实际操作中越难的时候，采用向下调节旋钮配合吸气的场合就越多。必要时可以在配合压迫的条件下，采用持续往里送镜身，直至进入降结肠、横结肠、脾曲、升结肠、肝曲这些固定点后，再开始短缩肠腔也是无奈之举。但是在操作中必须严密观察病人情况及阻力大小，防止并发症的出现。必要时操作者应该得“放弃”，尽快地把检查交给上级医师，或者改用其他检查方法。
高龄病人
一般情况下，高龄病人是指80岁以上的病人。高龄者的肠管容易受到伤害，出血、穿孔等并发症出现的可能性增加，绝对不能采用暴力来完成检查。甚至于带襻进都有可能出现并发症。但是随着社会的进步，即使是高龄身体健康者也不在少数，按照常规的操作法进镜通常是没有问题的。一般情况下，引起高龄病人插人难度增加的原因如下:1肠道准备不好:②肠管之间粘连，造成肠段的可塑性降低;对于肠镜侵入的身体抵抗力降低等。随着年龄的增加，以上各情况发生的可能性增加，在操作中应该引起重视。
希望我们不停的进步与学习，造福更多的桑梓！在此感谢八木一芳教授，麻兴华教授，后藤利夫教授，胃肠病老杜老师的指导与帮助，友谊早癌团队，柳叶新潮团队，金木兰教授及医拓网团队，金珠教授（欢迎大家去参加金珠教授在壹生的病理训练营），一听大师，伏大，雨夜大师，黎叔，宫健师兄，大伟师兄们的帮助与支持。推荐大家去他们的