中国医药教育协会胃肠超声学组分享
—大网膜扭转病例分享
作者：李茹何永辉陈正雷李想陈道扬
指导：张煜华
单位：医院（医院）超声科
病史：
张xx，男，50岁，以“腹痛黑便1天余”为主诉入院。1天前无明显诱因出现腹部疼痛伴发热，下腹部为主，呈持续性疼痛，阵发性加重，程度中等，不伴恶心、呕吐，无放射性痛，不伴心慌、胸闷，无腹胀、腹泻，不伴黄疸，无尿频、尿急、尿痛，未正规治疗。腹痛逐渐加重，伴黑便，为稀便，3-5次/日。入院查体：T38.2°P60次/分R18次/分BP/83mmHg，腹肌韧，全腹压痛，伴反跳痛。既往有双侧隐睾及腹股沟疝病史。
实验室检查：
影像检查：
入院后先行急诊腹部立位X平片检查示：左中、上腹及右下腹局部肠管积气，并肠管内数个气液平面。提示：肠梗阻（小肠）可能。
随后我科急诊床旁超声示：1、腹腔左上至右下不均质回声团（呈螺旋征）并腹腔积液、右下腹局部肠管扩张；2、双侧腹股沟疝（右侧疝内容物为透声差之液体，左侧疝内容物为网膜样组织）；3、双侧隐睾。如下图所示：
次日腹部CT平扫+增强示：右中下腹盆腔系膜区见不均匀密度增高影，边缘模糊，似有“漩涡”征。提示：炎性病变，并局部系膜扭转。如下图所示：
图3CT增强动态影像
患者于全麻下行腹腔镜探查术，腹腔内可见血性渗出，右侧腹可见大网膜呈紫黑色，已出现绞窄性坏死，沿坏死网膜向上探查，见横结肠近脾曲网膜扭转，扭转度＞°。双侧腹股沟区可见腹膜缺损，逐行大网膜病灶切除术。另见双侧睾丸位于腹膜后，体积偏小，形态与颜色未见异常。因考虑到患者腹膜炎等情况，不适宜同时进行疝修补术，故腹股沟疝择期再行手术修补。
讨论:
大网膜扭转（OmentalTorsion）是一种罕见的临床急症，各年龄段均可发生，患者多主诉为突发明显腹痛和胃肠道症状，不易与其他急腹症相鉴别。
大网膜扭转可分为原发性和继发性两类。原发性大网膜扭转与先天性发育异常有关，如大网膜结构异常、网膜静脉迂曲冗长；发病诱因多为创伤、剧烈运动、突然改变体位、或过饱后咳嗽、打喷嚏、用力过猛等使腹内压增高等因素，引起大网膜移动。原发性大网膜扭转均为单极的，只有一个固定点。继发性大网膜扭转较原发性常见，多由于大网膜与腹腔某一病灶如炎症病灶、肿瘤、疝囊、手术切口或瘢痕之间产生粘连，在两个固定点（即为双极的）之间的网膜发生扭转，常见于腹股沟疝病人。本例患者存在双侧腹股沟疝，且左侧疝囊内容物为网膜样组织。
随着影像技术的发展，可以为大网膜扭转的术前诊断提供客观的影像依据。
CT常表现为：位于腹壁和右半结肠之间的高密度脂肪样病变，呈特征性的螺旋样、涡旋样或呈细长的条纹样结构。此外，增强CT可发现脂肪样病变的中心血管结构，这也是诊断大网膜扭转的重要征象。
超声：随着超声设备技术的进步和我们对疾病认识的不断提高，对大网膜扭转病变结构中的“螺旋征”识别有了很大提高，为超声诊断大网膜扭转提供了重要线索。大网膜扭转超声表现为：腹壁与结肠之间的卵圆形或扁圆形高回声团块，边界较清晰，体积不可压缩，不与肠管相通，可与腹膜粘连，高频探头观察更清晰。如高回声病变内未探及血流信号，应高度怀疑存在大网膜梗死的可能，同时超声诊断过程中不要被腹腔积液和局部肠管扩张所迷惑，要注意与类似的急腹症病变相鉴别。
鉴别诊断：
由于大网膜扭转的临床症状缺乏特异性，导致其术前诊断困难，我们在急诊床旁超声检查时年轻人并未考虑到是“大网膜扭转”，临床医师也是以“肠梗阻可能性大”为由进行腹腔探查术的。特别是急腹症中的急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻及肠扭转等更需要与之进行鉴别诊断。
1.急性阑尾炎：声像图特征为右下腹一低回声管壁增厚性管状结构，根部与盲肠相接，远端呈游离状。临床表现多有转移性右下腹痛等症状。
2.绞窄性肠梗阻：声像图特征包括肠壁增厚、呈低回声，横断面呈“面包圈征”，黏膜皱襞水肿增厚，呈“珊瑚样”改变。临床出现明显的消化道症状，严重时停止排便排气。
3.肠扭转：声像图表现为团状低回声之间见管状无回声区，彩色多普勒表现为肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉轴旋转形成"漩涡征"样改变。多发于儿童。
体会：若在腹部触及有压痛性肿块，临床无其他肠道疾病症状，影像学表现在腹腔内腹壁与结肠之间的较浅部位出现“螺旋”样团块回声，超声呈高回声，CT呈高密度脂肪样病变，应高度怀疑此病，并及时剖腹探查，术中如发现网膜静脉怒张及腹腔内有血性腹水，并见到扭转的大网膜伴充血、水肿或坏死，则可确诊。本例病人存在腹股沟疝，为继发性大网膜扭转的诱因，结合CT及超声的影像检查资料，对本病的术前诊断有很大帮助，为我们以后鉴别诊断急腹症多了一条思路。
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