本章的临床关键糖尿病和甲状腺疾病是妊娠，分娩和产后期间最常见和最重要的疾病之一。糖尿病可能在怀孕之前或可能因怀孕而发生，并在分娩后恢复到妊娠前状态。妊娠期糖尿病（GDM）定义为妊娠期间发病或首次识别的葡萄糖耐受不良。妊娠期糖尿病可能是1型（胰岛素依赖型）或2型。大约2％的妊娠发生甲状腺异常，并且妊娠可能影响疾病的表现和病程。其他重要的医学病症包括心脏，自身免疫，肾脏，胃肠道（GI），肺和血栓栓塞性疾病。由于现代医疗管理使得比过去更多的女性考虑怀孕，因此更常见的是患有心血管疾病和哮喘和囊性纤维化等疾病。作为一般规则，大多数妊娠并发这些疾病被认为是孕产妇和胎儿发病率和死亡率的“高风险”。良好的结果通常需要经常进行母体和胎儿评估，并能够及时响应母亲或胎儿临床状况的变化。当存在足月胎儿或有胎儿肺成熟迹象时，发生母体或胎儿状况恶化时，表明可选择性输送医疗和手术条件。当需要在妊娠34周前进行早产时，应给予类固醇（倍他米松）以增强胎儿肺成熟度并改善胎儿结局。在某些情况下，指示剖腹产。产科医生和其他提供者应该集中精力减轻可能使怀孕复杂化的疾病的影响和预防。在美国和其他地方，孕妇肥胖的患病率增加导致代谢失调（代谢综合征），增加炎症和胰岛素抵抗。由于怀孕期间体重过重，一些医学疾病（例如糖尿病，高血压和心脏病）的风险增加。应鼓励女性在怀孕前减肥并限制怀孕期间的体重增加。怀孕前，怀孕期间和怀孕后，身体活动和健康饮食非常重要。可能使妊娠复杂化的手术条件包括阑尾炎，胆囊炎和胆石症，急性胰腺炎，肠梗阻，腹部创伤或附件结构（例如卵巢肿瘤）的扭转。在怀孕期间评估创伤时，必须排除亲密伴侣虐待的可能性，如未怀孕的女性。强烈指出但非手术是在妊娠中期最安全地进行的。腹腔镜检查在怀孕期间变得越来越普遍，并且已经发布了指南，该指南应该增加孕妇和胎儿的安全性。本章讨论的大多数情况并不是怀孕所特有的，了解它们的原因，诊断和管理是基于适用于非妊娠妇女的相同原则。怀孕期间医疗和外科问题管理的重要问题包括妊娠的生理变化如何影响疾病的诊断和临床过程，以及疾病如何影响怀孕，尤其是胎儿。本章介绍了可能使妊娠并发症的最常见的医疗和外科疾病。第22章介绍了非妊娠和孕妇的常见和重要传染病，包括围产期感染（弓形虫病，其他[梅毒，水痘带状疱疹，细小病毒B19]，风疹，巨细胞病毒[CMV]和疱疹，一起称为TORCH感染），人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和后天免疫机能丧失综合症（艾滋病）。内分泌失调糖尿病和甲状腺疾病是最常见的两种并发妊娠的内分泌疾病。糖尿病发病率和分类在过去的20年中，糖尿病的患病率大大增加。在美国，根据所研究的人群和使用的诊断标准，费率似乎在6-12％之间。总体而言，孕妇中80-90％的糖尿病是妊娠期糖尿病，约10％是孕前期糖尿病。妊娠期糖尿病（GDM）定义为妊娠期间发病或首次识别的葡萄糖耐受不良。怀孕期间人胎盘催乳素，黄体酮，催乳素和皮质醇水平的上升是妊娠期胰岛素抵抗进展的主要因素。研究表明，患有GDM的女性患有慢性胰岛素抵抗，并且GDM是对生命后期糖尿病发展的“压力测试”。孕前糖尿病是指妊娠前存在的糖尿病，可能是1型糖尿病或2型糖尿病。大多数产科医生在怀孕期间使用白人糖尿病分类来进一步改进GDM和孕前糖尿病的类别。该分类有助于评估疾病严重程度和并发症的可能性（表16-1）。表16-1并发症表16-2列出了糖尿病的孕产妇和胎儿并发症。糖尿病通常与代谢综合征共存。该综合征由一组共同发生的糖尿病，冠心病和中风的危险因素组成（中心性肥胖，胰岛素抵抗和高脂血症）。大多数胎儿和新生儿的影响归因于母亲高血糖的后果，或者在更高级的类别中，归因于母体血管疾病。葡萄糖通过促进扩散容易穿过胎盘，导致胎儿高血糖，刺激胰腺β细胞，并导致胎儿高胰岛素血症。胚胎发生期间的胎儿高血糖症是致畸的。糖尿病妊娠出生缺陷与妊娠早期糖化血红蛋白A1C（HbA1C）水平升高之间存在直接关联。妊娠晚期胎儿高血糖和高胰岛素血症，尤其是妊娠晚期，导致胎儿过度生长和易患产伤的巨大儿，包括肩难产和Erb麻痹。胎儿死亡很可能是由于酸中毒，渗透性利尿导致的低血压，或新陈代谢增加引起的缺氧，以及胎盘氧转移不足。由于更难以实现血糖控制，较高的先天性畸形率和较高的血管疾病可能性，孕前糖尿病通常与较高的母体和胎儿并发症发生率相关。母体并发症包括肾病和视网膜病变恶化，早产儿先兆子痫的发病率更高，糖尿病酮症酸中毒的可能性更高。由于需要胰岛素治疗和在怀孕期间尝试更严格的血糖控制，低血糖症也更常见。胎儿并发症包括流产率增加，解剖学出生缺陷，胎儿生长受限和早产。妊娠期糖尿病的诊断美国妇产科学院（ACOG）建议采用两步法测试GDM。第一步涉及妊娠24至28周妊娠期糖尿病的普遍筛查，采用50克，1小时口服葡萄糖激发试验（OGCT），不考虑最近的口服摄入量。这个时间点识别由于人类胎盘催乳素等激素水平升高导致的妊娠期胰岛素抵抗的进行性，并且该测试将识别大多数患有妊娠糖尿病的女性，同时允许数周的治疗以减少潜在的不良后果。在首次产前检查中建议筛查患有危险因素的女性，如先前妊娠合并GDM，多囊卵巢疾病病史或肥胖。如果存在明显的糖尿病症状和症状，应首先检查患者的空腹血糖。如果完成孕早期筛查并且发现为阴性，则应在24至28周重复进行。OGCT上的葡萄糖值高于至mg/dL被认为是异常的，并且在检测GDM时具有80-90％的灵敏度。表16-2表16-3第二步涉及如果筛查试验异常，则进行3小时，g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。这包括在禁食过夜后检查患者的空腹血糖，让患者服用克葡萄糖饮料，并每小时检查她的葡萄糖水平3小时。如果3小时OGTT存在两个或更多异常值，则患者被诊断为GDM（表16-3）。如果1小时筛选（50g口服葡萄糖）血浆葡萄糖超过mg/dL，则不需要OGTT并且可能危险地提高血糖值。管理团队方式。妊娠期和孕前糖尿病的管理需要团队方法，包括患者教育和咨询，医疗护理评估和干预措施，实现母亲血糖正常的策略，以及避免胎儿新生儿受损。理想情况下，该团队应包括患者，产科医生，母胎医学专家，临床护理专家，营养师，社会工作者和新生儿科医生。患者被列为制定管理策略的积极参与者。实现正常血糖。已经建立了在怀孕前和怀孕期间严格代谢控制以降低先天性异常，围产期发病率和围产期死亡率的重要性。为达到最佳效果，患者的空腹血糖水平应低于95mg/dL，餐后1小时血糖水平低于mg/dL，餐后2小时血糖水平低于mg/dL。饮食。热量需求的计算基于理想体重：30kcal/kg，对于那些患者，理想体重的80-％，35至40kcal/kg的那些方框16-1计算胰岛素起始剂量的方法胰岛素单位=体重（kg）×0.6（孕早期）×0.7（孕中期）×0.8（孕晚期）剂量时间表：上午给出三分之二，下午给三分之一早餐前：三分之二的NPH，三分之一的常规或lispro晚餐前：一半NPH，一半常规或lispro（如果在lispro，在睡前小吃前给予额外剂量）NPH，中性鱼精蛋白Hagedorn。患者理想体重不到80％，而孕妇体重为24kcal/kg，体重为理想体重的-％。饮食由约45-50％的碳水化合物，20-25％的蛋白质和20-25％的脂肪组成。饮食中还应含有大量纤维。卡路里摄入量分为早餐20％，午餐30％，晚餐30％，睡前零食20％。行使。应鼓励糖尿病患者在饭后进行约半小时的轻度至中度有氧运动（例如，快走）。药理治疗。GDM患者通常仅通过饮食和运动进行治疗，但如果不能达到正常血糖，则应加用口服降糖药（格列本脲）或胰岛素。格列本脲似乎没有以可观的量进入胎儿循环，并且它已成功地用于在妊娠早期治疗妊娠期糖尿病。胰岛素是维持妊娠期血糖正常的首选药物，是孕前糖尿病女性的推荐疗法。赖脯胰岛素的峰值作用在注射后30至90分钟之间发生，常规胰岛素在注射后2至3小时发生，而中性鱼精蛋白Hagedorn（NPH）胰岛素在注射后6至10小时发生。快速或短效（赖脯胰岛素或常规）和中效（NPH）胰岛素的组合通常以分开的早晨和晚上剂量给予或更频繁地给予血糖正常。计算胰岛素剂量的方法显示在方框16-1中。产前产科管理除了实现血糖正常外，还应在怀孕期间进行充分的监测，以发现并可能减轻孕产妇和胎儿的并发症。除了对孕前糖尿病妇女进行常规产前筛查试验外，还应在妊娠中期获得详细的产科超声研究，胎儿超声心动图和母体血清甲胎蛋白，以检查先天性畸形。如果妊娠早期HbA1C显著升高（8.5％），这一点尤为重要。必须密切监测母体肾，心脏和眼部功能。在患有GDM的女性以及具有B或C类孕前糖尿病的女性中，胎儿巨大儿骨症是常见的并且应该被研究，而对于具有D，F或R类孕前糖尿病的女性，胎儿生长受限更常见。胎儿生长的异常最有可能出现在妊娠晚期，并且可以通过超声确认。串联产前检查应在妊娠晚期进行。该测试通常可延迟至36周或之后，或在具有良好控制的GDM的女性中延迟。在患有孕前糖尿病的患者中，胎儿检测应在32至34周之间开始，或者如果出现并发症则应尽快开始。分娩的时间取决于胎儿和母亲的状况以及血糖控制的程度。一般而言，在没有其他并发症的良好控制的GDM的情况下，可以等待足月的自发性分娩。如果不满足这些条件，则表明早期干预。对于巨大的婴儿，应避免增加母亲和胎儿的生育创伤。剖腹产可以选择大胎儿（g）。产时管理糖尿病患者的产时管理需要在分娩期间建立母体血糖正常。经常测量血浆葡萄糖水平，并且如果升高，则给予常规胰岛素的连续输注。根据需要调节胰岛素剂量以维持血浆葡萄糖水平在80和mg/dL之间。许多依赖胰岛素的患者在分娩期间不需要外源性胰岛素。建议对所有糖尿病患者进行连续电子胎心率监测。产后期在胎儿和胎盘分娩后，胰岛素需求急剧下降，因为已经除去了作为许多胰岛素拮抗剂来源的胎盘。许多胰岛素依赖型糖尿病患者在分娩后的前48至72小时内可能不需要外源性胰岛素。应监测血浆葡萄糖水平，并在血浆葡萄糖水平升高时给予lispro或常规胰岛素。患有孕前糖尿病的女性可以在孕前胰岛素剂量的三分之二时重新开始，并根据需要进行调整。在怀孕期间接受胰岛素或口服降糖药治疗的GDM女性经常不需要产后治疗。患有GDM的女性应在产后6至12周接受75克OGTT治疗。应该告诉患者饮食的变化。应保持美国糖尿病协会的饮食与碳水化合物，蛋白质和脂肪的相同分布。如果母亲是母乳喂养，则应在孕前饮食中加入卡路里/天。避孕咨询应该包括建议患者不建议患有晚期糖尿病合并血管疾病的女性使用含雌激素的口服避孕药。甲状腺疾病甲状腺疾病是妊娠期相对常见的疾病，使高达2％的妊娠并发症。怀孕可以改变甲状腺疾病的表现，诊断和病程。如果治疗不当，这些疾病可导致严重的孕产妇，胎儿和新生儿的发病率。妊娠期甲状腺正常生理随着妊娠期间肾小球滤过率的增加，碘的肾排泄增加，血浆无机碘水平几乎减半。如果血浆无机碘水平大于0.08μg/dL，则不太可能由碘缺乏引起的甲状腺肿，但它们确实发生（图16-1）。无机碘摄入量为微克/天足以防止怀孕期间形成甲状腺肿。产前维生素通常含有微克碘。甲状腺功能测试。怀孕期间雌激素介导的甲状腺结合球蛋白增加导致血清总甲状腺素（T4）和总三碘甲腺原氨酸（T3）水平显著升高。孕妇的总T4水平可比非妊娠妇女的正常上限高50％。血清游离甲状腺素（游离T4）和游离三碘甲腺原氨酸（游离T3）水平通常保持在正常范围内。人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平在妊娠早期达到峰值，可引起短暂的亚临床甲状腺功能亢进。在葡萄胎妊娠的情况下，极高的hCG水平可导致甲状腺毒症。在解释甲状腺刺激素（TSH）和游离T4和T3的血清水平时，最好使用具有三个月特定值的实验室。表16-4列出了孕妇和妊娠期孕妇的TSH范围。图16-1孕妇碘缺乏引起的甲状腺肿（圆圈）。虽然怀孕期间碘缺乏很少见，但在孕前和产前护理不足的地区可能会发生碘缺乏。(FromLemmiFO,LemmiCAE:Physicalassessmentfindings[CD-ROM],Philadelphia,9,Saunders.)表16-4胎儿甲状腺功能。在妊娠10周之前，胎儿甲状腺中不存在有机碘。到头三个月末（11到12周），胎儿甲状腺能够产生碘甲状腺原氨酸和T4，并且在12到14周时，它能够浓缩碘。这些激素的含量即使在足月时仍然很低，但在出生后48小时内它们在新生儿中迅速增加。甲状腺激素的胎盘转移。碘化物自由地穿过胎盘，但TSH没有。T4的有限转移发生在整个胎盘中，并且在胎儿甲状腺功能开始之前的前三个月对胎儿神经发育似乎很重要。甲状腺激素类似物如甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶（PTU），分子量较小，穿过胎盘屏障，可能导致胎儿甲状腺功能减退。甲状腺释放激素可以穿过胎盘屏障，但由于循环水平低，没有显著的胎盘转移。甲状腺刺激抗体（TSH受体抗体）也穿过胎盘并可能导致胎儿和新生儿甲状腺功能障碍。产妇甲状腺功能亢进症母亲甲状腺毒症的发病率约为每例怀孕1例。伴随着早产，胎儿宫内生长受限（IUGR），叠加的先兆子痫，死产和新生儿发病率和死亡率的增加。Graves病是一种由甲状腺刺激抗体引起的自身免疫性疾病。它是甲状腺功能亢进的最常见原因。怀孕期间发生亢进的其他原因包括hCG介导的甲状腺功能亢进，例如与葡萄胎有关的甲状腺功能亢进和有毒的结节性甲状腺肿。患有Graves病的患者在妊娠晚期和产后期间的恶化期间往往有缓解。怀孕期间免疫逻辑耐受性的增加可能导致甲状腺抗体减少，这可能是缓解的原因。临床表现。妊娠期甲状腺功能亢进症的临床诊断很困难，因为甲亢相关的高动力循环的许多体征和症状都存在于正常的甲状腺功能正常孕妇中。静息脉搏率大于每分钟次，脉压宽，震颤，眼球改变（眼球突出），尽管食物摄入量正常或增加但体重增加不能，以及热量不耐受（如果存在）都有助于临床诊断。调查。血清游离T4水平升高和TSH水平降低可确诊甲状腺功能亢进症。很少有人可能需要自由T3测定来诊断T3甲状腺毒症。在临床发现与TSH和游离甲状腺激素水平之间存在显著不一致的情况下，测量总T4水平是合适的，接受非正常女性的正常范围的1.5倍。治疗。由于放射性碘治疗在怀孕期间是禁忌的，因此通常给予医疗。当存在显著的母体心动过速时，β-受体阻滞剂如阿替洛尔或普萘洛尔可用于短期治疗，长期治疗会增加胎儿生长受限的风险。硫代酰胺是抗甲状腺治疗的主要支柱。它们会阻断甲状腺激素的合成，但不会释放。PTU和甲巯咪唑（Tapazole）都有效，但它们具有不同的安全性。两者都与胎盘交叉，并且甲巯咪唑与先天性发育不全（出生时没有一部分皮肤）和胎儿胃肠道（GI）缺陷相关，其程度大于PTU。对于母亲来说，甲巯咪唑似乎更安全，因为肝毒性的风险较小。这些药物很容易穿过胎盘，母亲治疗期间的一个问题是胎儿甲状腺肿和甲状腺功能减退症的发展。虽然没有确凿的证据证明PTU治疗会导致克汀病或身体或智力发育异常，但在子宫内暴露的1-5％的儿童会患上甲状腺肿（图16-2）。由于这些原因，PTU应该用于治疗妊娠早期的明显甲状腺功能亢进症，而甲巯咪唑应该用于妊娠中期和妊娠晚期。重要的是，抗甲状腺药物应减少到最低剂量，导致游离T4水平在正常的上限范围内。应至少每4周检查一次免费T4水平。妊娠30周后通常可以停用抗甲状腺治疗，但应该跟踪患者产后复发疾病。图16-2用丙硫氧嘧啶治疗甲状腺功能亢进引起的甲状腺肿大的超声波研究。(FromPolakM,LutonD:Fetalthyro?dology.BestPractResClinEndocrinolMetab28:-,.)甲巯咪唑和PTU在母乳中排泄，但母乳喂养新生儿的甲状腺功能测试没有变化。由于肝毒性风险较低，甲巯咪唑优于母乳喂养母亲的PTU。仅在医学治疗失败时，建议在孕中期进行甲状腺功能亢进的妊娠患者的外科治疗。甲状腺风险怀孕的甲状腺毒症患者的主要风险是甲状腺风险的发展。沉淀因素包括感染，分娩，剖腹产或不遵守药物治疗方案。将严重甲状腺功能亢进症的症状和体征错误地归因于先兆子痫并不罕见。在前者中，通常不存在显著的蛋白尿，但两者可能存在于同一患者中。孕妇的甲状腺风暴是危及生命的医疗急症，应在重症监护室进行治疗。与甲状腺风暴相关的体征和症状包括体温过高，明显的母体性心动过速，出汗和高输出性肾功能衰竭或严重脱水。胎儿心动过速也可能存在。具体治疗包括：（1）用普萘洛尔阻断β-肾上腺素能活性和控制母体心率;（2）用PTU阻断甲状腺激素合成和T4转化为T3，（3）在开始PTU后1~2小时给予碘化钾阻断甲状腺激素的分泌，（4）用糖皮质激素（地塞米松）进一步阻断T4至T3脱氨，（5）代替液体损失，（6）用低温技术迅速降低患者的体温。管理还涉及密集的孕产妇和胎儿监测以及促发因素的纠正。如果正在考虑，在尝试分娩之前稳定患者是很重要的。一旦患者稳定并且不再患急性病，应使用甲巯咪唑替代PTU以避免肝毒性。新生儿甲状腺毒症大约5％有Graves病史的孕妇因TSH受体抗体的经胎盘转移而生育出甲状腺毒症患儿。它是短暂的，持续时间不超过2至3个月，但如果临床意义重大且未经治疗，则与新生儿发病率和死亡率相关。如果基线胎心率始终超过每分钟次，则可怀疑胎儿甲状腺毒症。在这种情况下，通常可以通过超声波检查识别胎儿甲状腺肿，并且可以存在胎儿生长受限。这种情况与围产期发病率和死亡率增加有关，应在出生前和出生后进行治疗。甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症（明显或亚临床）使高达3％的妊娠复杂化。普遍筛查的价值仍在争论中，ACOG目前不建议进行常规筛查。但是，应筛查症状与甲状腺激素水平低（疲劳，不耐寒，体重过度增加）或危险因素（如肥胖，1型糖尿病或甲状腺疾病史）相关的孕妇。甲状腺功能减退最重要的实验室发现是TSH水平升高。如果TSH水平升高，则可以根据游离T4水平是否降低来诊断明显与亚临床甲状腺功能减退症。一旦确诊，应开始治疗，如左旋甲状腺素，应每月测量血清TSH水平，并适当调整左甲状腺素的剂量。孕妇进行适当的甲状腺替代治疗可以预期正常的妊娠结局，但未经治疗的母亲甲状腺功能减退症与自然流产，先兆子痫，早产，低出生体重或死产婴儿的风险增加以及后代的认知功能降低有关。先天性甲状腺功能减退症。胎儿和早期新生儿期间的甲状腺激素缺乏导致全身性认知障碍。症状的严重程度取决于发病的时间和剥夺的严重程度。先天性甲状腺功能减退症的发病率在0至例中约为1。病因包括甲状腺发育不全，甲状腺功能先天性缺陷和碘缺乏。母体和新生儿暴露于过量碘（例如，胺碘酮，含碘对比染料或消毒剂和补充剂）是另一种可能可预防的原因。新生儿筛查计划可以识别许多先天性甲状腺功能减退症，并且通过早期服用甲状腺激素替代，可以减少损伤。心脏病在美国，只有不到5％的妊娠并发孕产妇心脏病，但这是产妇死亡的重要原因。妊娠，分娩和早期产褥期的心血管适应可以引发高危病变妇女的急性心血管失代偿。第6章讨论的生理变化，包括预负荷的增加，后负荷的减少和心输出量的增加，从妊娠早期开始，到第二个或第三个孕早期结束时达到峰值。新的收缩期杂音，S3疾驰，静息心率增加，舒张压下降和依赖性水肿的相应物理发现可能使这些妊娠的临床诊断和管理进一步复杂化。妊娠期心脏病的类别包括风湿性和先天性心脏病以及心律失常，心肌病和其他形式的获得性心脏病，例如冠状动脉疾病。更好地治疗风湿热和改善先天性心脏病的医疗和外科治疗意味着在现代三级转诊中心，大约80％的妊娠期心脏病患者现在患有先天性心脏病。风湿性心脏病与风湿性心脏病相关的最常见病变是二尖瓣狭窄，其次是二尖瓣关闭不全。二尖瓣狭窄患者，尤其是瓣膜面积小于1.5cm2的患者，发生心力衰竭，亚急性细菌性心内膜炎和血栓栓塞性疾病的风险很高。他们的胎儿流失率也较高。在怀孕期间，随着心输出量增加，与二尖瓣狭窄相关的机械性梗阻恶化。随着妊娠的进展，无症状的患者可能出现心脏代偿失调或肺水肿的症状。房颤患者在严重二尖瓣狭窄患者中更为常见，几乎所有在怀孕期间发生心房颤动的女性都会出现充血性心力衰竭。心动过速可导致失代偿，因为二尖瓣狭窄患者的心输出量取决于足够的舒张期充盈时间。先天性心脏病先天性心脏病包括心房或室间隔缺损，瓣膜缺损，原发性肺动脉高压（艾森曼格综合征）和紫绀型心脏病，如法洛四联症和大动脉转位。如果解剖学缺陷在儿童时期得到纠正并且没有残留损伤，则预期患者将怀孕而没有并发症。患有持续性心房或室间隔缺损的患者和具有完全手术矫正的法洛四联症患者通常能够很好地耐受妊娠。然而，患有原发性肺动脉高压或患有残余肺动脉高压的紫绀型心脏病的患者在怀孕期间有经历失代偿的危险。任何原因引起的肺动脉高压都与怀孕期间或产后即刻产妇死亡风险增加有关。在所有这些患者中，应注意避免循环过度并引起肺充血，心力衰竭或低血压，所有这些都可能导致缺氧和猝死。一般而言，伴有艾森曼格综合征的显著肺动脉高压是妊娠的禁忌症，因为这种情况伴随着高孕产妇死亡率。心律失常心悸在怀孕期间很常见，并且是心电图（ECG）的常见指征。如果检测到心律失常，应获取超声心动图以确定是否存在潜在的结构性心脏病。房性早搏很常见，但通常是良性的，除了消除外源性兴奋剂如咖啡因和香烟外，不需要治疗。用颈动脉按摩或Valsalva动作，抗心律失常治疗或直流电复律治疗室上性快速性心律失常（SVTs）是基于患者的血液动力学状态。心房颤动和心房扑动虽然比SVT少得多，但更为严重，通常与潜在的母体心脏病相关。还应该进行甲状腺功能检查。治疗类似于非妊娠成人，尽管抗心律失常药物穿过胎盘并且胎儿风险很大程度上未知。当指示抗凝时，应使用肝素（或低分子量肝素）代替华法林。缺血性心脏病预计患有冠状动脉疾病或其他缺血性心脏病的孕妇的数量将随着患有合并症的孕妇（例如40岁以上的年龄，肥胖，慢性高血压和糖尿病）的数量继续增加而增加。压力测试和血管造影应在怀孕前进行。在怀孕期间应避免使用降脂药或血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，因为这些药物目前由于担心胎儿毒性而被标记为X类。某些抗血小板药物对胎儿可能是安全的，但应在分娩前停止使用，以避免出血并发症。周围心肌病据报道，围产期心肌病的发生具有广泛的区域差异。患有这种疾病的患者没有潜在的心脏病，并且在怀孕的最后几周或产后6个月内出现心脏代偿失调的症状。特别有发生心肌病风险的孕妇是有先兆子痫或高血压史的人和营养不良的人。它似乎是一种扩张型心肌病，左心室射血分数降低（LVEF45％）。在诊断之前，必须排除这些患者的高血压或药物诱发的心肌病，缺血性心脏病，病毒性心肌炎和心脏瓣膜病。通过及时的诊断和熟练的管理（包括产前疾病的分娩），孕产妇死亡率一直在下降，但仍至少为10％。这些女性患有持续性心功能不全的风险为30-50％，随后的妊娠有20-50％的复发率。怀孕期间心脏病的管理纽约心脏病协会对心脏病的功能分类在评估患有心脏病的患者的妊娠风险和确定怀孕，分娩和分娩期间的最佳管理方面具有价值（表16-5）。一般而言，I类或II类疾病患者的母亲和胎儿风险较小，而III类或IV类疾病患者或患有紫绀的患者则大大增加。但是，缺陷的类型和严重程度也很重要。一般来说，二尖瓣（瓣膜面积2cm2）和主动脉瓣狭窄（瓣膜面积1.5cm2）比二尖瓣或主动脉瓣关闭不全具有高得多的失代偿风险，因为妊娠引起的全身血管阻力降低可改善心输出量。设置导致反流的病变。其他发病率和死亡率高的患者包括肺动脉高压明显，LVEF低于40％，Marfan综合征，机械瓣膜，既往心脏事件或心律失常史，或合并症严重的患者。表16-5产前管理作为一般原则，所有怀孕的心脏病患者应在心脏病专家，母胎医学专家和麻醉师的帮助下进行管理。应进行仔细的病史和体格检查，并获得心电图和超声心动图。该评估将有助于向患者提供有关怀孕相关风险的咨询，并应提供所有可用选项（包括终止妊娠）。经常进行产前检查，可能需要经常住院，特别是对于III或IV级心脏病患者。避免过重的重量增加和EDEMA。在没有心力衰竭的情况下，没有强有力的证据支持钠限制，但应避免过量摄入盐。应鼓励女性每天至少休息1小时左侧卧位（避免压迫腔静脉）。应该鼓励充足的睡眠。如果有证据表明慢性左心室衰竭未经钠限制治疗，则应加用袢利尿剂和β-受体阻滞剂。应避免使用醛固酮拮抗剂，因为它们对胎儿具有潜在的抗雄激素作用。避免强烈的活动。患有严重心脏病的个体心脏储备减少，并且无法增加其心输出量以满足运动的代谢需要，其程度与健康个体相同。避免ANEMIA。随着贫血，血液的携氧能力下降。通常通过增加心输出量来维持向组织的氧输送。心率增加，尤其是二尖瓣狭窄，导致左心室充盈时间减少，导致肺充血和水肿。避免感染。这是通过常规筛查性传播感染和尿路感染，及时施用适当的免疫接种以及警惕评估和治疗任何有关的感染症状或体征来实现的。剖腹产仅应用于明确的产科适应症，部分原因是子宫内膜炎和伤口感染的风险增加。抗凝治疗。患有机械瓣膜和心房颤动的妇女在怀孕期间需要使用肝素或低分子量肝素进行完全抗凝。华法林可能会在产后重新开始。胎儿超声心动图。患有先天性心脏病的女性患心脏病的风险增加。胎儿超声心动图的早期检测可以帮助制定新生儿管理计划。分娩管理和产后即时心脏病患者应该阴道分娩，除非有剖宫产的产科指征。应允许他们在侧卧位进行分娩，频繁评估生命体征，尿量和脉搏血氧饱和度。充分的疼痛缓解很重要。在第二产程期间应避免推动，因为腹内压的相关增加可导致心脏失代偿。可以通过执行出口钳子递送或通过使用真空抽吸器来辅助第二阶段的分娩。产后即刻对心脏病患者造成特殊风险。在递送胎盘后，子宫收缩并且将约mL血液添加到有效血液体积中。阴道分娩后最初几个小时的心输出量比prelabor值高出80％，剖宫产后高达50％。为了尽量减少容量超负荷或耗尽的风险，应特别注意液体平衡（避免过载）和预防子宫收缩（避免因失血而耗尽）与催产素和子宫按摩。当这些措施不成功时，如果不考虑肺动脉高压和反应性气道疾病，可以给予前列腺素F2α。应该避免使用马来酸甲基麦角新碱，因为它具有显著的血管收缩作用。特别值得补骨脂的功效与作用白癜风专科哪里好