文章来源:中国小儿急救医学,,23(04):-
作者：刘志勇许景林王瑞泉吴联强陈冬梅
摘要目的
探讨新生儿B族链球菌(groupBstreptococcus，GBS)败血症的临床特点。
方法
收集年3月至年10医院NICU收治的GBS败血症患儿的资料，回顾性分析GBS败血症患儿的围产因素、临床表现、实验室检查、治疗与转归。
结果
GBS败血症33例，占住院患儿的2.0‰(33/)。其中早发型败血症21例，均为足月儿，呼吸窘迫13例、气促11例、青紫10例。晚发型败血症12例，足月儿8例，早产儿4例，以高热为首发症状入院10例，6例合并化脓性脑膜炎。33例血GBS阳性标本均对万古霉素敏感，青霉素联合美罗培南治疗有效，其中18例治愈出院，临床好转后自动出院9例，死亡2例，放弃治疗死亡4例，总病死率18.2%。
结论
新生儿GBS败血症临床症状明显，早发型病例以呼吸系统症状为主，晚发型病例以高热为首发症状。母孕后期应常规筛查，重视新生儿早期临床表现，尽早行病原学检测，合理足疗程使用敏感抗生素治疗。
B族链球菌(groupBstreptococcus，GBS)又称无乳链球菌，是一种寄生于人类下消化道及泌尿生殖道的细菌，通过生殖道传播，是威胁新生儿生命的主要致病菌之一，可引起新生儿肺炎、败血症和脑膜炎，具有病情凶险、病死率高的特点[1]。自20世纪70年代，GBS感染一直是美国新生儿发病及死亡的首要原因[2]，年美国疾病控制和预防中心联合其他专业机构，制定了"围产期B族链球菌疾病预防指南"，在年11月又重新更新了该指南[3]。年10月加拿大妇产科医师学会也重新修订了预防新生儿早发型GBS感染的指南[4]，如今GBS的感染率和病死率都大幅度下降。在我国，随着近年来GBS感染相关报道逐渐增多，许多学者已经认识到GBS对围产期感染的重要性，但对围产期GBS感染的研究还处于起步阶段，尚无系统性的指导原则[2]。现将我院近3.5年收治的33例GBS败血症病例进行回顾性分析，以期对临床诊治提供帮助。1 对象和方法1.1 研究对象
选择年3月至年10月我院NICU收治的、血培养阳性的GBS败血症患儿，新生儿败血症均符合年昆明会议制定的新生儿败血症诊疗方案的确诊标准[5]。新生儿化脓性脑膜炎诊断标准参照第4版《实用新生儿学》[6]。
1.2 方法
入院后对所有的高危患儿常规行血培养、血气分析、外周血WBC、中性粒细胞、血小板、C-反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)等检查并动态监测其变化，同时行胸部X线检查，在入院未使用抗生素前无菌抽取双份不同部位的桡动脉或股静脉血2～4ml，对诊断败血症的患儿尽可能行脑脊液检查、颅脑MRI或CT检查。详细记录患儿的临床表现、实验室检查、治疗与转归。
1.3 统计学分析
采用SPSS16.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示；计数资料用率表示，采用χ2检验或连续校正的χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 一般资料
研究期间我科共收治新生儿例，诊断新生儿GBS败血症33例，占住院患儿的2.0‰。其中，男19例，女14例；足月儿29例，早产儿4例；胎龄30～36周，平均胎龄(32.3±2.9)周；平均出生体重(.7±.5)g，其中早产儿平均出生体重(.0±.4)g。早发型GBS败血症21例，特指生后7d内发生的败血症，其中本院出生3例，占同期本院出生新生儿的0.17‰(3/13)。早发型GBS败血症中，全部21例均为足月儿，其中患儿母亲未正规产检6例，产褥期发热2例，阴道产14例，剖宫产7例，胎膜早破8例(18h3例，≥18h5例)，羊水浑浊4例(Ⅰ°1例，Ⅱ°2例，Ⅲ°1例)，出生后窒息4例(轻度窒息3例，重度窒息1例)。晚发型GBS败血症12例，其中8例为足月儿，4例为早产儿，患儿母亲未正规产检4例，阴道产10例，剖宫产2例，胎膜早破2例(3h1例，5d1例)，羊水浑浊4例(Ⅱ°2例，Ⅲ°2例)，出生后均无窒息史。所有母亲孕期均未行GBS检查。
2.2 临床表现
21例早发型GBS败血症患儿17例在生后24h内发病，平均发病时间(5.2±1.8)h，4例发生在生后2～5d，呼吸系统症状重，表现为呼吸窘迫13例、气促11例、青紫10例，病程中出现呼吸及循环衰竭5例、发热6例、抽搐4例、低体温2例、硬肿3例。其中1例患儿生后即出现呼吸困难、反应差，合并脓胸(胸水GBS阳性)和心包积液，入院治疗13h死亡，3例患儿家属放弃治疗后死亡(包括多脏器功能衰竭2例、呼吸衰竭合并肺出血1例)。12例晚发型GBS败血症患儿，发病时间在生后8～21d，平均发病时间(15.7±4.6)d，以高热为首发症状入院10例，并发化脓性脑膜炎6例，病程中出现呼吸及循环衰竭2例、气促1例、青紫2例、抽搐(脑电图重度异常)3例、低体温2例、硬肿2例。其中1例患儿出现呼吸衰竭、心力衰竭合并坏死性小肠结肠炎，发病后8h死亡，1例出现呼吸衰竭合并化脓性脑膜炎及Ⅲ°颅内出血，家属放弃治疗后死亡。21例早发型GBS败血症患儿8例行腰椎穿刺，3例脑脊液呈化脓性脑膜炎改变(培养GBS阴性)，13例因家属拒绝或死亡未行腰椎穿刺；12例晚发型GBS败血症9例行腰椎穿刺，其中6例脑脊液呈化脓性脑膜炎改变(1例培养GBS阳性)。本组资料中，早发型GBS败血症以呼吸系统症状为主要表现，晚发型GBS败血症以高热为首发症状，两者差异有统计学意义(P0.05)，见表1。
2.3 辅助检查
(1)血常规：WBC(0.89～51.5)×/L，其中5×/L15例，(5～10)×/L6例，(10～25)×/L5例，25×/L7例；血小板50×/L4例，(50～)×/L8例。(2)CRP：入院时正常18例，25例48h内峰值高于正常值，其中最高值达mg/L(正常值0～0.50mg/L)。(3)血气分析：代谢性酸中毒13例，混合性酸中毒5例。(4)病原学检查和药敏试验：33例均在未使用抗生素前行血培养GBS阳性，其中1例脑脊液培养阳性，2例胸水GBS阳性；33例血GBS阳性标本药敏试验均对万古霉素敏感，1例对苯唑青霉素中介，1例对氨苄青霉素中介，未出现苯唑青霉素耐药菌株。(5)X线胸片：21例早发型GBS败血症胸片均提示肺炎，大多呈炎性浸润性片状阴影及云絮状改变，其中1例胸片呈"白肺"，2例先天性胸腔积液；12例晚发型GBS败血症无肺炎。(6)脑脊液检查：17例GBS败血症患儿行腰椎穿刺，9例脑脊液呈化脓性脑膜炎改变，白细胞50×/L1例，(50～)×/L3例，(～)×/L2例，×/L3例；蛋白3g/L5例，3～6g/L3例，6g/L1例，脑脊液培养GBS阳性1例，药敏与患儿血培养相同。(7)颅脑MRI和CT：15例患儿行颅脑MRI或CT检查，其中6例患儿出现化脓性脑膜炎改变(3例硬膜下积脓)，3例脑室内出血，3例类似缺氧缺血性脑病表现，3例正常。
2.4 治疗与转归
33例患儿中入院初应用头孢替安7例、拉氧头孢19例、哌拉西林他唑巴坦4例、美罗培南3例抗感染；血培养提示GBS后2例患儿已死亡，余下31例全部加用青霉素并联合拉氧头孢6例、美罗培南15例、万古霉素10例抗感染，3例拉氧头孢及2例美罗培南联合青霉素抗感染患儿在疗程3～6d时改用青霉素联合万古霉素抗感染。住院期间使用机械通气15例(4例nCPAP；平均使用4.3d)，丙种球蛋白13例，肺表面活性物质2例，吸入NO降肺动脉高压1例。临床死亡2例，放弃治疗死亡4例，总病死率18.2%(6/33)，早发型GBS败血症病死率19.1%(4/21)，晚发型GBS败血症病死率16.7%(2/12)，其中早产儿病死率50.0%(2/4)。18例治愈出院，临床好转后自动出院9例，住院时间最长50d，平均(13.9±9.8)d。9例化脓性脑膜炎中1例已死亡，4例随访6个月未发现明显异常，4例(其中3例硬膜下积脓)随访6个月出现智力及运动能力明显低下。1例早产儿随访1年智力、体格发育明显落后。
3 讨论3.1 GBS败血症的发病率
GBS是发达国家新生儿感染的最常见病原菌，育龄妇女的阴道、直肠的GBS定植率为3.6%～36.0%，而其中1%～3%的新生儿可发展成严重的GBS感染。20世纪90年代美国活产新生儿GBS早发型败血症发病率为1.73‰，随着产前孕母广泛筛查GBS及预防性应用抗生素，这一数值已降至0.30‰～0.37‰[7]。有报道，GBS现已成为中国台湾新生儿早发型败血症的主要病原菌[8]。在国内，伴随着GBS感染检测手段的提高及国内学者对本病的重视，有关GBS感染的报道逐渐增多[9,10]。本组资料中早发型新生儿GBS败血症占早发型新生儿败血症的30.4%(21/69)，比例与国内研究大致相仿[11]；但本院分娩新生儿GBS败血症发病率为0.17‰，发病率对比目前国内有关报道的0.43‰[9]偏低，考虑是否与我院早产儿出生率高(29.3%)，产前预防性应用抗生素，致使早产儿GBS感染率下降或者抗生素影响血培养结果从而漏诊有关。
3.2 GBS感染的高危因素
孕期GBS感染可导致流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎等。国外认为早发型GBS感染高危因素包括：(1)出生胎龄37周；(2)胎龄37周伴胎膜早破；(3)胎膜早破18h和(或)母亲产褥期发热38℃；(4)前一胎有GBS感染史；(5)母孕期有菌尿[12]。本研究早发型GBS败血症中，所有母亲未行GBS筛查，28.6%(6/21)患儿母亲未正规产检，33.3%(7/21)患儿存在GBS感染高危因素，其中包括母亲产褥期发热2例，胎膜早破≥18h5例，均存在羊水性状和量的异常，提示正规产检和重视围产期高危因素的重要性。目前对于晚发型败血症的高危因素及预防措施尚不清楚。本研究中，12例晚发型败血症患儿8例为足月儿，4例早产儿，产前孕母未行GBS筛查，故很难判断是否由母亲带菌所致。本组资料显示早发型GBS败血症主要发生于足月儿，与国内刘志伟等[11]报道的早发型败血症多发于足月儿一致，考虑与早产儿产前运用抗生素降低感染率有关。
3.3 GBS败血症的临床特征
本组新生儿早发型GBS败血症临床症状明显[9]，发病时间早，生后6h内发病占71.4%，生后24h内发病占81.0%，以气促、呻吟、青紫为首发症状；晚发型病例以高热为首发症状，易合并化脓性脑膜炎。实验室检查上GBS败血症患儿血WBC多数低于正常，血小板下降明显，CRP升高数十至数百倍(高峰期在48～72h)。患儿虽然病情轻重不一，但危重者占多数，常见的合并症为呼吸衰竭、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、休克等，有45.5%的患儿需要呼吸支持(机械通气11例，nCPAP4例)治疗。本组患儿的治愈率为54.6%，病死率18.2%(包括放弃治疗后死亡占12.1%)，好转自动出院27.3%，存活者中有部分智力、运动障碍。国外的研究还显示，早产儿GBS感染的发病率、病死率均高于足月儿[13]，本组资料4例早产儿中死亡2例，1例随访1年智力、运动发育明显落后，1例治愈，病死率高达50%，但早产儿例数总体偏少，没能充分显现这一特点。
3.4 GBS败血症的治疗
国外认为GBS对青霉素普遍敏感，可凭经验用药，不必行药敏试验，除非对青霉素过敏。国内有关的GBS药敏报道也提示万古霉素高度敏感，青霉素、头孢菌素耐药率极低，而克林霉素、红霉素有一定的耐药率，四环素耐药率较高[14]，与本研究的结果相似。另外国内有报道GBS对美罗培南高度敏感[15]，我院未行GBS对美罗培南的药敏试验，但是临床治疗显现较好的疗效，有效率86.7%(13/15)，故考虑青霉素联合美罗培南治疗有效。由于本组GBS败血症患儿病情多较危重，治疗上使用的抗生素力度较强，GBS回报阳性后均改为二联治疗，2例患儿在大剂量青霉素联合美罗培南治疗5d后，感染未能控制(1例体温不稳定，1例CRP持续升高)，改用万古霉素治疗14d治愈。虽然万古霉素有明显的肾、耳毒性，在新生儿期应慎用，但尽早使用敏感抗生素治疗，可有效降低病死率。
3.5 GBS败血症的预防
基于早发型GBS败血症有较明显的高危围生因素，年美国疾病控制和预防中心指南建议[2]：35～37周孕妇需行阴道、直肠GBS培养，阳性者在产程开始及胎膜破裂时应使用抗生素预防；孕期有GBS菌尿的孕妇及曾分娩GBS感染新生儿的孕妇，不必培养，直接使用抗生素预防；对于无GBS培养结果，但有37周，胎膜早破，产前发热的孕妇在产程中使用抗生素预防；对于没有高危因素和GBS培养结果的孕妇，产时阴道、直肠取样GBS的PCR检测可作为快速检测方法。除细菌培养外，目前一些新兴技术如PCR、荧光原位杂交法、免疫学检测、核酸探针等技术可快速做出诊断，提高诊断阳性率。
参考文献（略）
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