年3月23日病例讨论总结

本次病例讨论的内容是一例急性肾梗死的病例。讨论的重点在于急腹症的鉴别诊断。提示:如果大家想进一步学习,可前往百度网盘查看完整资料。病例摘要:

患者老年女性,突发急性右下腹剧痛3小时,既往高血压病史、宫颈癌手术、化疗病史,腹部体征及影像学检查较轻,D二聚体、肌红蛋白及BNP升高,心电图显示房颤,考虑患者的腹痛最可能为“腹部血管栓塞”,栓子最可能为心源性,且可能为血栓脱落。腹部CTA提示肾梗死。最终诊断为急性肾梗死。

Part1急性腹痛的原因

周敏琪、张丽媛同学为大家讲解了急腹症的接诊流程。

接诊到急性腹痛的患者,需要先确认患者生命体征是否平稳和是否存在腹膜炎,再进一步询问病史,进行急腹症病因的鉴别诊断。

先通过腹痛的部位可以初步判断病变累积的器官,具体如下:

上腹:胃、十二指肠、肝、胆、胰腺、脾脏

脐周:所有小肠、回盲部、阑尾、升结肠

下腹:所有横结肠、降结肠、乙状结肠、泌尿生殖系统

接下来通过腹痛的性质、强度、时间模式判断病变位置病理生理过程,进一步缩小疾病范围。

规律出现及缓解的周期性疼痛:胃溃疡、十二指肠溃疡

阵发性加剧的绞痛:提示空腔脏器梗阻,如肠梗阻、肾绞痛、胆绞痛

进行性加重的钝痛:提示炎性过程,如阑尾炎、胆囊炎、憩室炎、胰腺炎

突发、剧烈、影响活动:脏器穿孔、肠系膜缺血、主动脉夹层、异位妊娠破裂

依据不同疾病的特点,选择相应的辅助检查,做最终的诊断和鉴别诊断。

Part2急性肾梗死

接下来大家进行了分组问诊、查体。由作为小组长的高年级师兄师姐扮演SP,组员问诊、查体,之后小组长针对问诊查体过程中出现的问题,对同学们进行针对性的指导。随着病程的发展,我们怀疑患者患有血管性疾病,并通过做腹部CTA,明确了诊断。

启示:对于持续腰腹痛、血乳酸脱氢酶升高且具备高危因素的患者,应尽早进行增强CT检查以确诊或除外急性肾梗死。

李泽丽、吴冶君同学为大家讲解了急性肾梗死的病因、发病机制、临床表现:

定义

急性肾梗死(Acuterenalinfarction,ARI)是肾动脉主干和/或分支因栓子脱落或急性血栓形成,导致肾组织缺血坏死,引起急性肾功能受损的一种疾病。

病因与发病机制

1.肾梗死的主要原因包括心源性栓塞、肾动脉损伤以及高凝状态。

2.肾脏或局部肾组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生坏死,即形成肾梗死。

临床表现

1.人口统计学特征

·中位年龄(根据基础病因而异):心源性(65岁)、肾动脉损伤(43岁)、高凝状态(62岁)和特发性(49.5岁)。

·心源性病因组更常存在高血压、糖尿病、心血管疾病、心脏瓣膜疾病和心房颤动病史。

2.病史及体格检查

1)通常诉急性发作的腰痛或泛发性腹痛,常伴有恶心、呕吐,偶有发热

2)可能伴血压急性升高(60%)

3)可能出现肾外栓塞

4)可能无表现

3.实验室检查发现

1)可能有血尿和蛋白尿

2)平均血清肌酐浓度正常或偏高;平均估算肾小球滤过率正常或偏低。

3)血清LDH浓度升高

4)非特异性发现:白细胞计数轻度升高、血清C反应蛋白升高。

4.影像学检查

确诊手段——增强CT:楔形或圆形的低密度梗死灶,无明显占位效应,同时可显示患侧肾动脉狭窄或充盈缺损改变

另外,需注意:超声诊断ARI的敏感性低,不推荐为首选检查手段;CT平扫难以显示梗死灶(缺少密度对比);增强CT后可行肾动脉造影证实

Part3结合临床

本次病例讨论特邀王仁吉师兄,为大家讲解了在临床工作中接诊急腹症的要点。

王仁吉师兄首先带领大家回顾了腹部各部位常见的疾病,并且以胆囊炎为例,为大家讲解如何结合病史、查体、化验和辅助检查,进行诊断和决定治疗方案。最后,为大家指出临床工作中大夫在接诊急腹症患者时,一定要小心的“雷区”,包括心梗、主动脉夹层、肺栓塞,以及胰腺炎、肠扭转、腹内疝、肠梗阻后倒灌性回肠炎,另外,要警惕妇科疾病如异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转。

最后,再次感谢大家的积极参与,尤其感谢到场指导的高年级师兄师姐们和准备讲解问题的同学们!感谢大家给出的意见和建议,专业组也会进一步完善自身,以后为大家提供更优质的病例讨论!希望大家在临床中发现优秀病例时,积极联系专业组的同学,拯救我们枯竭的病例库吧!

参考文献:

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陈孝平汪建平.外科学.第9版.北京:人民卫生出版社;

Uptodate“肾梗死”:


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