经过4天的考试煎熬,昨天终於考完LMCHKPart3(clinical),虽然成绩要下个月中才公布,但自己感觉要合格几乎是不可能,考part1和part2时的自信完全消失.但我还是想把经历写出来跟大家分享,而且考试里有些问题我至今仍没有头绪,dxy各高手可以给些宝贵意见以下是我对考试的回忆Day1儿科是一个longcase加三个shortcaselongcase是模拟问诊,有一位家长,考生在两位考官面前,用20分钟时间向家长问病史,然後回答考官的问题她的小孩5岁8个月大,男孩,2个月大时打疫苗後抽搐.她描述是小孩手握拳,眼睛往上向,持续大约20s,医院.问她有没有诊断结果,她说医生那时怀疑他有tuberoussclerosis(结节硬化病),後来扫瞄了心脏没发现(回去看书後才知道tuberoussclerosis在心脏可能会有rhabdomyoma(横纹肌瘤)).之前有两次相同抽搐经历.既然怀疑是tuberoussclerosis,我顺便问小孩身上有没有色斑,有没有脸上有血管纤维瘤,她都说没.後来小孩有患过尿道炎,脚也有点畸形.问她有没有带孩子看过医生,她说他的尿道炎没吃药好了,脚部问题看了骨科医生,说问题不太严重,我便没追问下去(那时我想那只是一些发育小问题,而且当时整个思路重点放在神经系统疾病上,後来才发现这是个致命的错误).问到发育史,力量(grossmotor),细微控制(finemotor),言语(speech),心理发展(socialdevelopment)都正常,直至15个月大时开始不说话,直至2岁6个月才恢复说话,少与人有眼神接触,停学1年,现在于幼稚园读2年级(k2).不会主动交友,但和同学相处没有问题喂哺史,他以奶粉喂哺,6个月加辅食药物史方面,他有补充vitD,没服其他药物,没药物过敏,但对牛肉过敏.他是母亲的第一胎,足月儿,用产钳助产,无黄胆,没经历新生儿期抢救,没进NICU接种疫苗方面,没有因抽搐而停止其後的接种家庭方面,他与父母和女佣一起住.没兄弟姐妹.没有遗传病史.问完了,考官问:你对这小孩的诊断是什么我:我先考虑神经系统方面问题,例如absenceseizure(失神发作);考官:absenceseizure在两个月大的小孩常见吗?(我知道这是她的提示);我:应该不会(後来看书知道在5yr很少见)考官:小孩抽搐又发烧有什么较重要你要先排除;我:meningitis(脑膜炎),encephalitis(脑炎),我会仔细检他身上有没有出疹.考官:很好,还有呢?我:排除一些了引致抽搐的原因,如脑部肿瘤,慢性疾病,和一些代谢疾病也可引起抽搐,例如galactosemia(半乳糖血症).考官:galactosemia会引起什麽?我:血糖低而导致抽搐.考官:那一个小孩抽搐入院你会第一时间做什么检查呀?我:血糖和电解质如K,Na,Ca,Mg.考官:这些是他两个月大时入院的检查,你可是没在问病史时问到呀.我:对不起;考官:他为什么服用vitD;我:作为预防.考官皱了眉.我那时是这样想,儿童由出生至青少年期建议补充vitDIU/d,这就是为什么他吃这个,後来想起这又是另一致命错误.考官:除了抽搐,家长还有什么担心?我:15个月大时小孩不说话,少与人有eyecontact,出现developmentalregression(发展倒退)现象;考官:会有什么原因;我:autism(自闭症)或asperger病.考官:他後来2岁6个月大时没经治疗又没事了,这两个病像吗?(他又是提示我不是)我:不像,我会怀疑是一些chromosomaldisease(染色体病);考官:那些只会导致发展停止,不会倒退,还会有什么;我:Rett综合症(regression+autism,典型表现).考官:这个是男孩呀;我:对,男孩不该有Rett(其实我答之前是知道Rett只在女孩出现,只是我想不出还有什么病,不想哑口无言,便说这个,好歹让他知道我知道Rett这个病,而不是什么都不懂而又够胆去考试的人).考官:那还有什么病要考虑?我:mucopolysaccharidoses(黏多糖病),例如hurler病,hunter病等.时间到考试後才想到,为什麽不考虑ricket(佝偻病)?!!虽然当时是稍有想过,但觉得有几点不符合,第一,ricket在香港十分少见,第二,小孩两个月时发病,好像早了点,因为一般是小孩6个月後仍只以奶喂哺,而缺乏vitD,第三,小孩6个月时已加辅食,不存在营养问题.但我的思路局限在营养方面,而忽略了可以是vitD转化过程出现问题,hereditaryvitaminDresistantricket(维d依赖性佝偻病),是25(OH)D转变为1,25(OH)2D有障碍,血钙降低,这就解释了为什么抽搐和脚部畸形现象,而他服用的VitD就是治疗这个病的.至於发展倒退,我到现在还没头绪,是ricket导致的?还是其他病?回去查书後知道west综合症和lennox-gastaut综合症可有类似表现.shortcase换了另一对考官1)考官:这是一个2岁小孩,请你检查一下他的心脏我把英国出版的那套查体录像耍出来,看眼,看口,数脉搏,感觉有没有水冲脉,两边脉搏是否一致,摸心尖,感觉有没有heave(抬举感),有没有thrill(震颤),(不用扣心界,好像国外都不扣的)听诊明显听到在LLSB听到在s1和s2之间全收缩期杂音,很响亮,没向其他地方放射.考官:你有什么找到了?我:脉搏正常,没有heave,thrill.在LLSB听到IV/VI级全收缩期杂音.考官:为什么是IV级?我才想起IV级代表有thrill.我:对不起,应该是III级,没thrill.(後来和有考这个case的考生讨论,有人说感到有heave和thrill,是IV级才对)考官:为什么你没查看股动脉?我:我打算先查血压,高才看有没有radiofemoraldelay(桡股搏动不一致),这可看有没有coarctationofaorta(主动脉缩窄)(录像是这样说呀)考官:小孩coarction可以没有radiofemoraldelay,你是要查股动脉的我:对不起;考官:你的诊断是什么?我:VSD;考官:WhatisVSD?我:ventricularseptaldefect(後来有人告诉我,考试时是不可以说简写的)2)考官:这个16岁男孩,请你检查他的四肢神经系统我检查了他的肌张力,肌力,反射,好像右边反射有点低下(其实不一定是低,可能是我技巧不好,引不出而已)考官:你找到了什么?我:右边反射有点低,其余正常;考官:有什么可以导致一边反射低?我一时想不出,犹疑之间,时间到了,next!3)考官:这个刚出生的婴儿,你口头评论他一下这是个两周大的婴儿,放在一个透明箱内(氧气箱?),接触不了,只能看,口唇很蓝,眼有点小,感觉有点像Downsyndrome的.我:小孩有点紫绀,有点dysmorphicfeatures,小的palpaberalfissure(眼睑),upslantingeye(往上的眼角)....考官:还有呢?继续说我无言了,他在箱子里,跟本看不到有没有贯通掌,也感觉不到他的肌张力是不是低.而且他只有两周大,那么小要看出是down真的不易,而且他脸不圆,除了眼小了点我看不到其他像down的身体特徵,我又犹疑了考官:好了,时间到其他考生的longcase:Juvenileidiopathicarthritis(青少年特发性关节炎),Thalassaemia(地中海贫血,alpha和beta型如何分别,脐带血和骨髓移植对捐赠者和接受者分别有什么风险),Rubinstein-Taybi综合症(我只知手部有radialangulation,有智障,其他一既不知,要是我考这个....),Intrauterinemidgutmalrotation(宫内中肠扭转,要做什么治疗,描述一下手术如何做)其他考生的shortcase:Poland综合症,PDA(动脉导管未闭),Turner综合症等等现在我还搞不懂我的longcase是什么?到底是不是维d依赖性佝偻病?还有其他可能吗?还有发展倒退,到底是什么导致?是两个病来的吗?west综合症和lennox-gastaut综合症可能吗?各位dxy高手请赐教
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