本文原载于《中华临床感染病杂志》年第3期
新生儿细菌感染是新生儿死亡的高危因素，其中严重的感染，如新生儿败血症具有较高的发病率和病死率，其预后取决于是否及时进行抗菌药物治疗。由于新生儿感染途径较多，且病情发展快，临床上往往缺乏特异性体征及症状，故给临床的早期诊断和治疗带来困难[1]。血培养仍是目前诊断败血症的金标准，但检测至少需要2～3d才能得到结果[2]，对于一些生长缓慢的细菌，培养的时间还需进一步延长，且阳性率偏低，20%左右的败血症患儿血培养会出现假阴性结果[3]，造成临床诊断的延迟及漏诊。脑脊液的采集不仅具有危险，而且给患儿造成痛苦，因此临床上常用外周血白细胞(WBC)计数和分类来判断患儿是否存在细菌感染，但其受多种因素的影响，不能准确判断疾病严重程度，甚至严重感染时，WBC不增加或反而降低。因此寻找一个快速、敏感、简便、经济的检查方法显得尤为重要。C-反应蛋白(CRP)是最早用来辅助诊断新生儿感染性疾病的炎症标记物之一，对各种炎症状态反应均较灵敏，许多研究表明，和其他指标，如WBC计数、中性粒细胞百分比相比，CRP具有更大的参考价值[4,5]。除此之外白细胞介素-6(IL-6)也常被采用[6,7]。降钙素原(PCT)是近年来研究比较热门的生物学标记物，仅需获取少量血液(0.3mL)即可进行检测，因此非常适用于新生儿的检查。有研究认为，PCT作为新生儿感染的早期诊断指标，其特异性和敏感性均优于CRP[8,9]。然而另有研究表明，新生儿出生后18～30h和非感染的早产儿体内PCT水平均增高，在分娩后48h内PCT均处于动态变化之中，和感染与否无关，之后，体内的PCT水平才基本趋于恒定[10]，故PCT在诊断新生儿感染性疾病的价值仍然存在争议。因此，为避免干扰，本研究选择了出生3d后的新生儿作为研究对象，测定其血清PCT的水平，并与CRP、IL-6进行比较，以探讨其在新生儿感染诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取南京医院年1月至年12月新生儿病区81例败血症确诊病例为研究对象，均符合新生儿败血症诊断标准[11]。有2例患儿PCT水平ng/mL，1例患儿IL-6水平pg/mL，不纳入此次统计学分析中。剔除此3例病例后，共有78例患儿入选败血症组，其中男43例，女35例；选取同期治疗的68例非败血症新生儿作为一般感染组，其中男38例，女30例，包括新生儿轻症肺炎17例，新生儿脐炎6例，新生儿脓疱病9例，上呼吸道感染36例，该组患儿血培养均为阴性；选取同期治疗的非感染性疾病新生儿67例作为对照组，其中男36例，女31例，包括新生儿高胆红素血症38例，低钙血症11例，新生儿缺氧缺血性脑病8例，吞咽综合征10例。
1.2 诊断标准及入选标准
确诊败血症必须同时符合下列条件：(1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌；(2)如果血培养标本培养出条件致病菌，则必须与另次(份)血，或无菌体腔内，或导管头培养出同种细菌[11]。一般感染组入选标准为：患有肺炎、脐炎、脓疱病、上呼吸道感染等局部感染症状或体征，且同时至少伴有1项以上非特异性检查结果异常，但尚未达到临床败血症诊断标准的新生儿。对照组入选标准为：根据临床表现及辅助检查，排除感染的新生儿。
1.3 仪器与试剂
血培养瓶使用BD公司儿童专用的树脂瓶，血培养箱为BACTEC，采用BD公司的PhoenixTM细菌自动鉴定仪进行细菌鉴定。PCT和IL-6检测使用罗氏免疫分析仪，采用电化学发光法测定，CRP检测采用Orion公司的QuickReadGoCRP检测仪，试剂均为原装配套试剂。
1.4 方法
患儿起病3d内进行首次采血，使用抗菌药物之前抽取静脉血3mL进行血培养检查，同时抽取静脉血3mL置于分离胶促凝管中，30min内进行离心，电化学发光法检测PCT和IL-6水平，CRP检测采用末梢血。我院以临床常用判断标准PCT≥0.05ng/mL、CRP≥8mg/L、IL-6≥56pg/mL作为阳性诊断标准。
1.5 统计学方法
采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料用例(百分率)表示，采用χ2检验，以P0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患儿一般资料分析
三组新生儿性别、胎龄、日龄、出生体重比较，差异均无统计学意义(P0.05)(表1)。
2.2 新生儿败血症病原菌检出情况
血标本病原菌培养结果均为单一致病菌，检出病原菌78株，其中革兰阳性菌36株，占46.15%，以表皮葡萄球菌(16株，20.51%)和人葡萄球菌(6株，7.69%)为主。革兰阴性菌35株，占44.87%，主要为肺炎克雷伯菌(17株，21.79%)和大肠埃希菌(9株，11.54%)。检出真菌7株，占8.97%(表2)。
2.3 菌株耐药性分析
葡萄球菌中耐甲氧西林表皮葡萄球菌和耐甲氧西林人葡萄球菌的检出率分别为87.50%和33.33%，其对青霉素类、头孢菌素类、红霉素类抗菌药物的耐药率较高，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺全部敏感，对阿米卡星也基本敏感。3例溶血性葡萄球菌均为多重耐药菌，其对青霉素类、头孢菌素类、红霉素类药物均耐药。产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的革兰阴性菌共14株，占40.00%(14/35)，包括肺炎克雷伯菌7株、大肠埃希菌5株和产酸克雷伯菌2株，对氨苄西林、头孢菌素均完全耐药，对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、环丙沙星耐药率较低。7株真菌对氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素和氟胞嘧啶均敏感。
2.4 败血症组PCT、IL-6、CRP检测结果比较
在78例败血症患者中，有35例革兰阴性菌感染，36例革兰阳性菌感染，7例真菌感染。革兰阴性菌感染患儿血清中PCT、CRP和IL-6水平高于革兰阳性菌和真菌感染患儿，差异有统计学意义(t＝5.、10.和7.，P0.05；t＝2.、4.、3.，P0.05)；PCT、CRP和IL-6水平在革兰阳性菌感染患儿与真菌感染患儿中差异均无统计学意义(t＝1.、0.和0.，P0.05)(表3)。
2.5 三组患儿血清PCT、CRP、IL-6水平比较
败血症组患儿血清PCT、CRP、IL-6水平明显升高，与一般感染组和非感染组各项指标相比，差异均具有统计学意义(t＝11.、5.和12.，P0.05；t＝11.、7.和13.，P0.05)；一般感染组与非感染组相比，PCT、CRP和IL-6水平差异均具有统计学意义(t＝6.、7.和8.，P0.05)(表4)。
2.6 PCT、CRP和IL-6诊断新生儿败血症的各项评价指标比较
PCT、CRP和IL-6用于诊断新生儿败血症的各项评价指标比较，PCT的敏感性、准确度均高于CRP和IL-6，且差异均具有统计学意义(χ2＝22.和36.，P0.05，χ2＝16.和22.，P0.05)，特异度以IL-6最高，PCT次之，CRP最低，但差异并无统计学意义(χ2＝0.和0.，P0.05)(表5)。
2.7 治疗和转归
经过积极抗感染和对症治疗，败血症组出院前最后一次检查PCT、CRP和IL-6水平均明显低于治疗前(P0.05)，一般感染组出院前最后一次检查PCT、CRP水平均低于治疗前(P0.05)，IL-6水平与治疗前相比，差异无统计学意义(P0.05)(表6)。78例败血症患儿，治愈53例，治愈率67.95%(53/78)，好转25例(经治疗后病情稳定，但因其他原因办理出院未达到败血症治疗疗程)。
3 讨论
近年来，引起新生儿血流感染的病原菌及其耐药谱在不断发生变化。目前国内外研究显示新生儿败血症以革兰阳性菌为主[12,13]，凝固酶阴性葡萄球菌等致病菌逐年上升[14]。致病菌的增加一方面与新生儿尤其是早产儿免疫系统不完善，特异性与非特异性免疫功能不全有关，另一方面与中心静脉置管和机械通气应用增加以及过度的使用抗生素有关。因此，对于新生儿败血症除了要合理使用敏感的抗生素治疗以外，医务人员应该重视无菌操作的规范性，尽量避免侵入性操作，在相关的检查和诊治过程中严格执行各种消毒隔离制度，减少院内致病菌的传播。碳青霉烯类抗菌药物(包括亚胺培南、美罗培南、比阿培南、多尼培南及厄他培南等)是治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物，但近十年来，碳青霉烯类耐药肠杆菌(Carbapenem-resistantEnterobacteriaceae,CRE)出现并在全球呈快速增长的趋势，已严重威胁公众健康，血流感染者中肺炎克雷伯菌的检出率和耐药水平均持续增高，对碳青霉烯类抗生素的耐药率增长尤为显著[15]。研究显示[16]，医院获得性感染，使用广谱抗菌药物是其重要危险因素，预防真菌血流感染的关键在于抗菌药物的合理使用，医院感染控制的重点。
本研究78例败血症中革兰阳性菌感染的比例最高，为46.15%，表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌占很大比例，为83.33%，这与近年来研究显示的凝固酶阴性葡萄球菌等条件致病菌逐年上升相一致。革兰阴性菌的比例为44.87%，以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主，两者共占阴性杆菌的80.7%。研究发现，我院新生儿科已有一定比例CRE的存在且几乎均是肺炎克雷伯菌。本研究从败血症患儿中共分离出碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌3株，药敏结果显示此批菌株对β-内酰胺类抗生素如亚胺培南、氨苄西林、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑啉、头孢西丁均耐药，对美罗培南中介，但其对阿米卡星、庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星还保持较高的敏感率，究其原因可能为本研究的对象为新生儿，这4种药在儿童中并不常用所致。采用美罗培南单用或联合其他抗生素使用。治疗后3例患儿均出现好转，表明美罗培南对新生儿科仍有一定的价值。本研究分离的7株真菌均为假丝酵母菌菌，以白假丝酵母菌和其他假丝酵母菌为主，对氟康唑和伏立康唑均敏感。
WBC计数是临床上最常用于诊断细菌感染的实验室指标，可初步判断有无感染，但在某些严重感染时，WBC计数反而降低。因此将单项WBC计数或中性粒细胞绝对值计数用于诊断感染，特异性较低[17]。因此，我们需要寻求更加灵敏的炎性反应标记物来判断疾病程度。CRP是一种由肝细胞所合成的急性时相反应蛋白，它参与机体的免疫应答，与免疫因子IL-6和IL-8相关，是炎性反应的重要标志物之一[18]。杨长仪等[19]研究认为，在细菌感染中，CRP值明显升高，且升高的阳性率显著高于白细胞的升高。CRP在炎性反应和急性损伤后6～8h内即可上升(8mg/L)，2～3d达峰值，与感染的严重程度成正相关，感染控制后可迅速降低。但本研究中CRP在新生儿败血症的敏感度仅有57.69%，这可能是由于新生儿的免疫系统及内脏发育不成熟导致的，当出现炎性反应后，CRP量升高较少或增长速度较慢，而局部感染组患儿CRP的敏感度仅有33.82%，也正是由这一原因导致。但是它的联合应用可以提高感染检测的敏感度，因此同其他的项目进行联合检测，可以辅助感染性疾病的早期诊断，指导临床合理使用抗菌药物。IL-6是由纤维母细胞、T、B淋巴细胞、单核/巨噬细胞及上皮细胞或内皮细胞所分泌的一种细胞因子，是炎症反应的重要递质，严重感染时其水平升高。正常新生儿血中IL-6的水平极低，当细菌入侵机体后几个小时后，IL-6水平很快升高至高峰[19]。但本研究发现，一般感染时，IL-6的水平变化很微小，与非感染组相比，虽有上升的趋势，但结果均在正常范围内，只有在重症的感染如败血症时才有明显升高，其升高仅可反应感染的严重程度。PCT是近年来发现的最理想的早期特异性诊断指标，是一种由个氨基酸残基组成的糖蛋白，性质稳定且不受体内激素水平影响，生理情况下，只有甲状腺的C细胞能产生极少量的PCT，因而健康人群的血清PCT含量极低，通常检测不到(0.05ng/mL)。但在细菌感染时，PCT水平会显著升高。感染控制后迅速下降，是临床最常用的反映全身系统性炎症的指标[20]。本研究中，PCT在新生儿败血症诊断过程中敏感度可达91.03%，特异度为89.55%，具有良好的评价疗效。
本研究发现，血清PCT、CRP和IL-6水平在新生儿败血症组明显升高，与非感染组和一般感染组相比，各指标差异均有统计学意义(P0.05)，PCT灵敏度和准确度均高于CRP和IL-6，且差异有统计学意义(χ2＝22.、36.，P0.05；χ2＝16.、22.，P0.05)，因为严重的感染并有全身性的表现时，PCT可由甲状腺以外组织，如肝脏中的单核/巨噬细胞、神经内分泌细胞、肺和肠道组织的淋巴细胞等合成和分泌，PCT水平显著升高，因此，其增高的程度与感染严重程度呈正相关。71例PCT增高的患儿，有53例经治疗后恢复正常，治愈出院。对78例血流感染的患儿和68例一般感染的患儿进行随访发现，患儿的PCT水平随着病情的恶化而升高，病情好转后会逐渐恢复至正常水平，治愈后检测PCT结果与治疗前相比，差异均有统计学意义(P0.05)。血清PCT浓度2ng/mL时，患儿的感染都较严重，两例死亡患儿的PCT水平甚至ng/mL，超过仪器的检测上限，因此本研究认为：PCT浓度与疾病的严重程度正相关，浓度越高，病情越危急。对CRP和IL-6的血清浓度进行监测后发现，大部分的患儿在病情好转时IL-6、CRP能下降至正常水平，但有部分患儿病情加重时，IL-6和CRP的水平却仍在正常范围内或者反而有所下降，因此本研究认为IL-6和CRP的浓度不一定正比于感染的程度，故这两项指标在观察病变发展的程度方面敏感性均不如PCT，PCT在新生儿感染诊断中的敏感性较CRP和IL-6更高。而IL-6特异度较PCT高，可以弥补PCT误诊率高的不足。
在78例血流感染患者中，共有35例革兰阴性菌感染，36例革兰阳性菌感染，7例真菌感染。PCT水平在革兰阴性菌感染组中显著高于革兰阳性菌感染组和真菌组，这可能是因为内毒素是革兰阴性细菌细胞壁中的一种成分，当革兰阴性菌感染后，在血液的流动循环下诱导机体产生全身性炎症反应的同时，刺激机体各器官组织释放内毒素，抑制降钙素原分解为降钙素，从而刺激机体PCT的显著升高。CRP和IL-6水平在革兰阴性菌感染组也显著高于与革兰阳性菌感染组及真菌感染组，差异有统计学意义(P0.05)。不同病原菌所致的败血症新生儿临床表现及感染指标等均会存在差异，因此可以根据PCT、CRP及IL-6的水平，作出初步的临床判断指标。对78例败血症患儿的资料进行回顾性分析发现，若患儿的PCT水平2.0ng/mL，CRP10mg/L，IL-pg/mL，一般可初步判断为革兰阴性菌感染，为临床合理使用抗生素提供依据。
综上所述，PCT是一个高灵敏度的指标，较CRP、IL-6更能反映患儿细菌感染的严重程度，且检测方法快速，敏感、特异，需血量少，避免了创伤性检查对患儿造成的痛苦，为准确评估患儿感染状态、判断预后提供了有效的检测手段。CRP和IL-6在细菌感染方面的诊断性能虽不及PCT，但三者对患儿感染严重程度的诊断具有高度的统一，新生儿感染越严重，病情越危急，其血清PCT、CRP和IL-6的水平越高。
利益冲突 无
参考文献
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