近期，由于静脉输医院感染事件频繁发生，大多数与配置过程中的污染有关。本文是来自医院感染病例报告，作为低收入的国家，面临的医疗资源匮乏和医务人员的卫生意识不足的情况比我们更加严峻。尽管只是一个单一的病例报告，也能给我们带来一些思考。
病例报告：静脉液体污染导致的早产儿败血症
检索：张向君
翻译：胡新梅
审核/编写：廖丹
新生儿护理的进步使得胎龄更小、患病更重的婴儿得以存活，但医院感染仍然是一个严重的问题，它与死亡率增加、近期和长期的发病率、住院时间延长和医疗费用增加有关。医院感染通常在进入新生儿病房48小时后出现，对新生儿的发病率和死亡率、住院时间的延长以及治疗费用的增加都有显著影响。在全球各地的新生儿重症监护病房里多重耐药菌暴发事件不断地发生。在过去的几年里，新生医院感染发生率有所增加。
本文报告了1例由于静脉液体遭产酸克雷伯菌污染而导致的早产儿败血症。
引起新生儿重症监护病房（NICU）医院感染的最常见细菌是肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠杆菌、不动杆菌、假单胞菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。今天这个病例来自埃塞俄比亚西南部Jimma大学医学中心的NICU，这个NICU平均每月接收名新生儿。
事情经过这个新生儿出生后20分钟入院，诊断为早产、极低出生体重（克）和出生后呼吸困难综合征。其母亲怀孕过5次，自称闭经8个月。母亲乙肝表面抗原和HIV检测均显示阴性。母亲因诊断为先兆子痫而住进产房，分娩4小时后进行催产。
新生儿出生后静脉注射氨苄西林和庆大霉素，静脉滴注维持液体，入辐射床保暖，持续气道正压通气。他还通过鼻胃管接受营养性喂养（母乳）。直到入院的第四天，他的病情没有表现出任何改善，但也没有恶化，仍然使用持续气道正压通气和静脉输液。
第五天，他开始出现进食不耐受，咖啡渣样呕吐，黄疸，发烧，穿刺部位出血，手部瘀斑，并继续需要氧气，医院获得性败血症、弥散性血管内凝血和应激性溃疡时，进行全血计数（白细胞计数20/ml、血小板00/ml、血红蛋白12g/dl）。血清总胆红素为15.7mg/dL，胸片正常，送血培养进行药敏鉴定。
由于病人呼吸困难，延迟进行腰椎穿刺，未进行尿液分析，未检测降钙素原。随后，患者禁食、继续液体支持治疗，给予治疗剂量的维生素K和静脉注射西咪替丁，输注全血，继续使用相同的抗生素，直到获得培养结果。
采集患者2ml血液，在36℃需氧条件下培养18小时。
在此期间，革兰氏阴性杆菌数量增加，于是我们想调查感染源是什么。
怀疑静脉液体为感染源是因为液体制备过程中可能存在违规的行为。因此，取2个各4ml的无菌静脉液体样本，直接接种，并在36℃下培养。有氧条件下培养18小时后，2个样本的接种板都显示生长。对两个样品的分离物进行了菌落形态、革兰氏染色和不同的生化试验，以根据其表型特征来鉴定生物。（见表1）。
表1血液和静脉液体样本中分离细菌的实验室研究结果
两个样本的分离物表现出相同的表型特征，并被鉴定为产酸克雷伯菌。
此外，来自两个样本的微生物均显示出相似的药敏模式，并且对多种抗生素显示出相同的抑菌圈（表2）。根据培养和敏感性结果，将氨苄西林和庆大霉素改为环丙沙星静脉注射，婴儿开始好转。他在4天后重新开始进食，治疗15天后出院。
表2血液及静脉液体中产酸克雷伯菌的耐药性分析
AMC:阿莫西林/克拉维酸;AMP:氨苄西林;CAZ:头孢他啶;CHL:氯霉素;CIP:环丙沙星;CN:庆大霉素;CRO:头孢曲松;FEP:头孢吡肟;FOX:头孢西丁;IV:静脉注射;MRP:美罗培南;STX:甲氧苄啶/磺胺甲恶唑;TE:四环素。
讨论已经确认，受污染的静脉液体是早产儿院内产酸克雷伯菌感染的来源。尽管我们无法对两个样本中分离出的生物体进行基因分型，但考虑到它们的表型特征和药敏情况，我们怀疑这些分离的微生物是相同的，感染源是静脉液体。
由产医院感染暴发通常与环境中的储水设备污染有关，如消毒剂、多剂量瓶、静脉液体袋、加湿器、呼吸机和医务工作者的人造指甲。本病例报告的局限性之一是未调查其他潜在感染源，包括直到的母乳（喂食前都在室温下保存），和持续气道正压通气使用的自来水，除非病人不再使用或水用完，否则这个自来水不会定期更换。
经分析，本案例的潜在感染因素为：
1.在制备和给药过程中，造成静脉液体污染的最重要因素是NICU缺乏手卫生设施、手消毒剂和良好的手卫生习惯。
2.一袋静脉注射液通常用于多个患者。因为在我们的机构中，静脉液体的供应量总是每袋毫升，并且没有更小的容量，因此可能会被穿刺几次。
3.此外，由于我们没有现成的10%葡萄糖，我们使用其他可用的液体来配置，这些液体有时会放置数小时，供其他患者使用。这些液体，特别是含有葡萄糖的液体，为细菌的生长和繁殖创造了良好的培养基。
即使采取了适当的感染预防和控制措施，医院获得性感染仍然对全世界的卫生保健服务质量构成了巨大威胁，特别是在低收入的医疗机构中。
结论在早产儿中，被污染的静脉液体被发现是产医院获得性败血症的来源。缺乏适当体积和浓度的静脉液体，再加上感染预防和控制措施不力，可能会导致静脉液体受到污染，这可能是NICU内医院感染的潜在来源。
应尽量避免静脉液体在配置时的污染，并保持适当的体积和浓度，以减少新生儿院内感染的发病率和死亡率。
文献出处：IntravenousfluidcontaminatedwithKlebsiellaoxytocaasasourceofsepsisinapretermnewborn:Casereport.AmJInfectControl.Jul;47(7):-
编辑：肺克不克肺
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