栏目介绍
彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。栏目的理念是“专注坚持积累”，每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
本期病例分享来自AmericanJournalofMedicine“每月心电读图”版块的精彩案例——“LargeHiatalHerniaManifestingasDextrocardiaonElectrocardiogram”。一名55岁女性，过去几周出现气短、消化不良及上腹部疼痛逐渐加重。患者既往胃食管反流病症状数年，并用埃索美拉唑控制良好。然而，过去的一个月里，她自述症状明显恶化，开始出现左上腹和上腹疼痛，并在用力时出现严重呼吸困难，甚至在说长句子时被迫多次停下喘气。查体示，患者发热，心率72次/分，律齐，血压/72mmHg,2L鼻导管吸氧下氧饱和度96%。检查显示左上腹和上腹轻压痛，无拒按表现，左下肺呼吸音减弱。实验室检查未见异常。行12导联心电图(图1)，示电轴重度右偏，I导联和aVL导联P波与T波倒置，V1导联主波为R波，提示可能存在右位心。图1初始心电图提示重度电轴右偏，I与aVL导联P波与T波倒置，V1导联主波为R波诊断患者既往未被告知存在心电图异常。根据文献报道，获得性右位心的原因包括既往右肺切除术，而患者无此病史，且患者胸片也未见左侧气胸。胸腹部CT提示胸腔内存在一个内含胃及肠道内容物的巨大胃食管裂孔疝，且完全取代心脏所在左侧胸腔的空间(图2)。随后食管胃肠镜证实巨大IV型食管裂孔疝。食管裂孔疝是腹部内容物通过横膈膜食道裂孔突入胸腔。此前病例报告详细描述了食管裂孔疝的异常心电图表现，包括ST段抬高、T波倒置及右位心。右位心表现出现与否，取决于腹腔内容物疝出的位置。图2腹部和骨盆的CT显示(A)横切面上巨大食管裂孔疝的证据并由此产生的肿块效应导致右位心，(B)冠状位切面。图3术后复查12导联心电图，提示电轴正常及胸前导联R波移行正常。处理：患者接受了疝的外科复位修补术。复查12导联心电图(图3)显示正常电轴和胸前导联R波正常移行。患者的腹部症状得到改善，劳力性呼吸困难完全消失。该病例强调了内科学中的一个重要概念：人体所有主要器官系统都是相互关联的，因此可以相互影响。一个主要器官系统的病变，如本例中的胃肠道系统，可表现为与另一个器官系统相关的亚专科的异常，如心内科常用的心电图。目前，一个符合右位心的心电图模式，不仅需怀疑导联误置，还需要考虑存在对心脏有压迫影响的情况，如左侧气胸，食管裂孔疝，结肠肠扭转或既往右肺切除。在本例中，初始心电图(图1)除了胸前导联R波递减外，具备右位心的所有要素。这是由于心脏转位的严重程度还不足以在外侧胸前导联表现出深S波。然而，比较术前和术后的心电图(图3)，当心脏恢复到正常解剖位置时，可观察到正常的R波移行模式(V1时QRS波主波为负向，V3-V4时QRS波为正向)，同时肢体导联电轴左偏。询问分析患者的主诉时，临床医生应该利用好所有工具，启动昂贵的或侵入性检查前，应优先考虑临床相关的、方便的、廉价且无创的评估手段，以指导初步的检查和诊断。一份意料之外的异常心电图改变，提示诊断为巨大食管裂孔疝，后者完全取代心脏占据左侧胸腔。参考文献TsaiC,TuY,DickeyS,etal.LargeHiatalHerniaManifestingasDextrocardiaonElectrocardiogram.AmJMed,,:57-59.doi:10./j.amjmed..06..预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇