新生儿败血症
（一）病因和发病机制
1．病原菌
(l)病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒索而造成的全身性反应。
(2)以葡萄球菌最多见，其次为大肠埃希菌等G-杆菌。
(3)近年来随着NICU的发展，静脉留置针、气管插管和广谱抗生素的广泛应用以及极低出生体重儿存活率明显提高，表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等机会致病菌，产气荚膜梭菌厌氧菌以及耐药菌株所致的感染有增加趋势。
(4)空肠弯曲菌、幽门螺杆菌等已成为新的致病菌。
(5)B组溶血性链球菌(BS)和李斯特菌虽然为欧美等发达国家新生儿感染常见的致病菌，但我国及发展中国家少见。
2．非特异性免疫功能
(l)屏障功能差
①皮肤角质层薄、黏膜柔嫩易损伤。
②脐残端未完全闭合，离血管近，细菌易进入血液。
③呼吸道纤毛运动差，胃液酸度低，胆酸少，杀菌力弱，肠黏膜通透性高，同时分泌型IgA缺乏，易发生呼吸道和消化道感染，有利于细菌侵入血循环。
④血一脑屏障功能不全，易患细菌性脑膜炎。
(2)淋巴结发育不全，缺乏吞噬细菌的过滤作用，不能将感染局限在局部淋巴结。
(3)经典及替代补体途径的部分成分（C3、C5、调理素等）含量低，机体对某些细菌抗原的调理作用差。
(4)中性粒细胞产生及储备均少，趋化性及黏附性低下，备解素、纤维结合蛋白、溶菌酶含量低，吞噬和杀菌能力不足，早产儿尤甚。
(5)单核细胞产生粒细胞一集落刺激因子(G-CSF)、白细胞介紊8（IL-8）等细胞因子的能力低下。
3．特异性免疫功能
(1)新生儿体内lgG主要来自母体，且与胎龄相关，胎龄愈小，IgG含量愈低，早产儿更易感染。
(2)IgM和IgA分子量较大，不能通过胎盘，新生儿体内含量很低，对G-杆菌易感。
(3)由于未曾接触特异性抗原，T细胞处于初始状态，产生细胞因子低下，不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞和其他细胞参与免疫反应。
（二）临床表现
1．根据发病时间分型
(1)早发型
①生后7天内起病。
②感染发生在出生前或出生时，与围生期因素有关，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠埃希菌等G-杆菌为主。
③常呈暴发性多器官受累，病生率高。
(2)晚发型
①出生7天后起病。
②感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主。
③常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，病生率较早发型低。
2．症状、体征
早期症状、体征常不典型。
(1)黄疸：有时是败血症的唯一表现，表现为黄疸迅速加重，或退而复现。
(2)肝脾肿大：出现较晚，一般为轻至中度肿大。
(3)出血倾向：皮肤黏膜瘀点、瘀斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血。
(4)休克：面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良。
(5)其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫。
(6)可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎。
（三）实验室及其他检查
1．外周血象白细胞总数5×l09/L或20×/L、中性粒细胞杆状核细胞所占比例≥0.20、出现中毒颗粒或空泡、血小板计数×/L有诊断价值。
2．病原学检查
(l)细菌培养
细胞培养
具体情况
血培养
在使用抗生素之前做，抽血时必须严格消毒；同时作L型细菌和厌氧菌培养可提高阳性率
脑脊液培养
脑脊液除培养外，还应涂片找细菌
尿培养
尿培养最好从耻骨上膀胱穿刺取尿液，以免污染，尿培养阳性有助于诊断
其他
可酌情行胃液、外耳道分泌物、咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液（气管插管患儿）等细菌培养，阳性仅证实有细菌定植，但不能确立败血症的诊断
(2)病原菌抗原检测
①采用对流免疫电泳(CIE)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、乳胶颗粒凝集（L气）等方法用于血、脑脊液和尿中致病菌抗原检测。
②基因诊断方法：应用质粒分析、限制性内切酶分析(REA)、核酸杂交、聚合酶链式反应(PCR)等方法用于鉴别病原菌的生物型和血清型，有利于寻找感染源。
2．急相蛋白
(l)C反应蛋白(CRP)、触珠蛋白(Hp)、α1一酸性糖蛋白（α1-AG）、α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）等在急性感染早期即可增加。
(2)CRP反应最灵敏，在感染6-8小时内即上升，8-60小时达高峰，可超过正常值的数百倍以上。
(3)感染控制后可迅速下降。
3．鳌试验用于检测血和体液中细菌内毒素，阳性提示有革兰阴性细菌感染。
（四）诊断
据病史中有高危因素、临床症状体征、周围血象改变、CRP增高等可考虑本病诊断，确诊有赖于病原菌或病原菌抗原的检出。
（五）治疗
1．抗生素治疗用药原则
(1)早用药：对于临床上怀疑败血症的新生儿，不必等待血培养结果即应使用抗生素。
(2)静脉、联合给药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药敏试验选择用药
(3)疗程足：血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5—7天；血培养阳性，疗程至少需10-14天；有并发症者应治疗3周以上。
(4)注意药物毒副作用：l周以内的新生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜减少，每12-24小时给药1次，l周后每8-12小时给药1次。氨基糖苷类抗生素因可能产生耳毒性目前已不主张在新生儿期使用。
2．处理严重并发症
(l)休克时输新鲜血浆或全血。
(2)清除感染灶。
(3)纠正酸中毒和低氧血症。
(4)减轻脑水肿。
3．支持疗法注意保温，供给足够热卡和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。
4．免疫疗法
(l)静注免疫球蛋白，每日-mg/kg，3-5日。
(2)重症患儿可行交换输血，换血量-ml/kg。
(3)中性粒细胞明显减少者可输粒细胞l×/kg粒细胞。
抗菌药物
每次剂量
每日次数
主要病原
7天
7天
青霉素G
5万-10万U/kg
2
3
肺炎链球菌，链球菌，对青霉索敏感的葡萄球菌，G-杆菌
氨苄西林
50mg/kg
2
3
嗜血流感杆菌，G-杆菌，G+球菌
苯唑西林
25-30mg/kg
2
3—4
耐青霉索葡萄球菌
羧苄西林
mg/kg
2
3-4
铜绿假单胞菌，变形杆菌，多数大肠埃希菌，沙门菌
哌拉西林
50mg/kg
2
3
铜绿假单胞菌，变形杆菌，大肠埃希菌，肺炎链球菌
头孢拉定
50-mg/kg
2
3
金葡萄，链球菌，大肠埃希菌
头孢呋辛（西力欣）
50mg/kg
2
3
G-杆菌．G+球菌
头孢噻肟（凯福隆）
50mg／kg
2
3
G-杆菌，G+球菌，需氧菌，厌氧菌
头孢曲松钠（菌必治）
50-mg/kg
l
l
G-杆菌，耐青霉素葡萄球菌
头孢他啶（复达欣）
50mg/kg
2
3
铜绿假单胞菌，脑膜炎球菌，G-杆菌，G+厌氧球菌
红霉素
10-15mg／kg
2
3
G+球菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体
万古霉紊
10-15mg/kg
2
3
金黄色葡萄球菌，链球菌
续表
抗菌药物
每次剂量
每日次数
主要病原
7天
7天
亚胺培南／西司他丁（泰能）
20-30mg/kg
2
2
对绝大多数G-、G+需氧和厌氧菌有强大杀菌作用
甲硝唑（灭滴灵）
7.5mg/kg
2
2
厌氧菌
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