第十五章小儿腹痛
一、症状特点
腹痛泛指腹部及其周围部分的疼痛症状，是儿科常见主诉，导致腹痛病因非常复杂，腹内外脏器病变或疾病均可引起腹痛。
(一)解剖生理病理原因
小儿腹痛机制同成人，腹腔脏器对缺血、炎症及牵拉敏感易引起腹痛，但小儿腹痛的发生有其自身解剖生理特征。
(1)小儿处于生长发育期，营养物质的需要量相对较成人多，消化系统的负担较重，但功能尚未发育完善，容易发生胃肠功能紊乱，导致腹痛。
(2)小儿肠黏膜脆弱，肠壁薄，故通透性高，屏障功能差，肠内毒素、消化不全产物和过敏原等均可透过肠壁进入肠细胞引起腹痛。
(3)小儿肠液中大多数酶含量较低，消化吸收功能不完整，容易发生消化功能紊乱及细菌或病毒性胃肠炎，导致腹痛。
(4)小儿肠黏膜肌层发育差，肠系膜柔软而长，婴儿回肓部系膜未完全固定，游动度较大，黏膜与黏膜下层较松，结肠无明显结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠，影响肠道的血液循环，导致腹痛。
(5)小儿进食时常引起胃——结肠反射，产生便意，促使肠蠕动增强引起腹痛。
(二）腹痛对小儿的影响
(1)导致患儿食欲低下，并影响其消化吸收功能。
(2)腹痛会影响孩子的情绪，腹痛带给患儿痛苦的感觉，婴幼儿无法用语言表达，只能通过哭闹不安来表示其疼痛。
(3)年长儿的长期慢性腹痛除影响情绪外，还会影响其学习和心理，出现对腹痛的恐惧，其恐惧情绪也会加重疼痛感。
(4)剧烈持续性腹痛还会引起神经内分泌系统的改变，引起交感神经兴奋性增强，使儿茶酚胺及肾上腺素分泌增加，导致胰岛素分泌减少，血糖升高，其他激素如肾上腺皮质激素，醛固酮等激素分泌增加，引起血压变化。
(5)婴幼儿呼吸为腹式呼吸，随年龄增长出现胸腹式呼吸，腹痛影响患儿的呼吸，出现节律和频率变化，影响通气。
(三）腹痛的分类
小儿腹痛根据起病缓急、病程长短分为急性腹痛和复发性慢性腹痛两类。
二、诊断思路
引起儿童腹痛的病因很多，腹内腹外，内科外科疾病均可引起腹痛，腹痛小儿体检多不合作，症状与体征往往不相符，容易造成误诊、漏诊。全科医师面对以腹痛就诊的患儿时，需注意以下几个方面：
(1)病史的询问要全面细致，腹痛出现的时间。，疼痛是否有规律性，最近饮食情况，排便是否规律，大便的颜色，既往有无腹痛病史等。
(2)伴随症状，是否有发热、咳嗽、呕吐、腹泻等症状。
(3)查体时要全面认真细致，尤其是外科性腹痛起病急骤，若误诊会产生严重后果，针对腹部的查体医师要注意方式和方法，幼儿腹部体检时难以主动配合，腹部触诊时对疼痛定位不确定，尤其反复腹痛，辅助检查无阳性结果，导致医师难以判断病因，无法明确诊断和治疗；婴幼儿哭闹不安，更是难以配合医师的查体，医师可以让父母抱着患儿或是让母亲喂奶，患儿背对医师，医师从侧面以温暖的手抚摸腹部，按压腹部时轻揉缓慢，注意观察患儿表情、患儿有无突然哭闹或停止吃奶，根据其表情变化可以初步判断患儿腹痛的轻重，幼儿如果出现拒按，强迫体位，则表明腹痛严重。
(4)选择必要的辅助检查，如血液、尿液及粪便常规检查，腹部B超检查等。
(5)目前是否已经治疗，治疗方法，疗效如何等。
(6)对腹痛患儿家长进行健康教育，缓解家长焦虑情绪，指导家长正确合理喂养。
三、诊断路线图
图15-1为诊断路线图。
四、相关常见疾病特点
腹痛是小儿较多见的就诊主诉，不同年龄引起腹痛疾病不同，小儿腹痛常见疾病见表15-1。
表15-1小儿腹痛疾病分类表
婴幼儿腹痛
消化系统疾病
其他系统疾病
肠痉挛
胃炎
呼吸系统疾病
肠胀气
消化性溃疡
泌尿系统疾病
肠套叠腹泻病
过敏性紫瘢
便秘
肠梗阻、铅中毒
肠扭转
肠系膜淋巴结炎、心因性腹痛
嵌顿痛
胆囊炎
腹型癲痫
(一）肠痉挛
由于肠壁平滑肌强烈收缩而引起的阵发性腹痛，是婴儿腹痛最常见的原因之一。好发于3?4个月以下的婴儿，但在整个儿童期均可发生。婴幼儿因无法用语言表达腹痛，多以哭闹表示其疼痛，精神极度烦躁不安，双腿屈曲，腹部膨胀，应用开塞露后排气较多，疼痛可以缓解，必要时选用解痉药物，腹部按摩及适度热敷有效。
(二）小儿肠胀气
婴幼儿多见，多是喂奶时患儿吸入大量空气，食入产气的食物或过饱等多种原因所引起，全身性疾病如重症肺炎致中毒性肠麻痹，也可引起腹部胀气。临床表现为患儿哭闹不安，腹部膨胀，对肠胀气患儿给予开塞露通便、排气后腹胀症状好转，并告之家长改善喂养方式及改变饮食结构可减少小儿腹胀发生。
(三）便秘
小儿便秘病因比较复杂，主要与偏食，食物中缺少纤维素，无良好的排便习惯、精神和遗传等因素有关，婴幼儿早期出现便秘，需排除先天性巨结肠病变等肠道器质性病变。患儿既往有大便干燥、无规律排便史，腹痛可突然发作，可自行缓解，多有反复发作，也有急性发作性剧痛，面目表情痛苦，疼痛部位多位于左下腹，腹壁薄的儿童腹部可触及包块，一般无全身症状，应用开塞露排出干燥粪便后腹痛缓解或消失是其最重要的临床特点。
(四）肠系膜淋巴结炎
多见于学龄期以下儿童，因为小儿肠系膜淋巴结较丰富，沿肠系膜动脉及其动脉弓分布，回肠末端和回盲部尤为显著，小肠内容物常因回盲瓣的作用，在回肠末端停留，故肠道内细菌或病毒产生毒素，全身感染性疾病产生的毒素经血液在该处吸收到回盲部淋巴结，引起肠系膜淋巴结炎，常继发于呼吸道、胃肠道感染时；或感染后，症状有发热、腹痛、呕吐，有时伴腹泻或便秘，可有急慢性发作，腹痛无规律，疼痛部位不固定，多位于脐部周围或右下腹部（注意与阑尾炎区别），疼痛性质不定，可有痉挛性疼痛或隐隐疼痛，持续时间不定，急性肠系膜淋巴结炎随感染性的好转而好转，但部分患儿反复发作，腹部B超检查可明确诊断。
(六）慢性胃炎
病因与幽门螺杆菌感染、反流的胆汁、长期服用刺激性食物、药物等、反复作用于胃黏膜引起损伤，以及精神神经紧张等因素有关，小儿慢性胃炎中以浅表性胃炎最常见。临床表现为进餐时或餐后出现、反复发作、无规律性的腹痛，可伴食欲不振、恶心、呕吐、腹胀，长期影响小儿的生长发育，疼痛部位多位于上腹部、脐周，部分患儿无固定疼痛部位，轻者为间歇性隐痛或钝痛，严重者剧烈绞痛。体格检查多无明显体征，少数可有上腹部压痛。胃镜检查可见胃黏膜广泛充血、水肿、糜烂、出血。治疗以去除病因、药物治疗（胃黏膜保护剂、H2受体诘抗剂、胃肠动力药、抗幽门螺旋菌治疗等)及注意饮食等综合治疗。
(七）非特异性腹痛(心因性腹痛）
是一种常见的儿童期心身疾病，学龄期多见，其腹痛发作多有不良情绪刺激所引起，多数患儿腹痛与情绪改变有关，如紧张、焦虑、担忧、或不良生活事件刺激、考试前、受到老师或家长批评、父母关系不融洽、生活环境的突然改变等，部分患儿母亲多有过度焦虑的性格特征，对孩子的躯体任何变化过度治疗白癜风哪家医院最好白癜风治疗中药有什么